國內(nèi)醫(yī)療市場“內(nèi)卷化”時代已經(jīng)到來，倒逼公立醫(yī)院改變管理模式和運行方式。進入十四五，醫(yī)院迎來數(shù)據(jù)“大考”時代，數(shù)據(jù)成為資產(chǎn)已經(jīng)是行業(yè)共識，越來越多的企業(yè)將“數(shù)據(jù)價值挖掘”作為重要的戰(zhàn)略方向。
然而，隨著企業(yè)規(guī)模的不斷擴大和企業(yè)信息化建設(shè)的不斷深入，內(nèi)部信息系統(tǒng)應(yīng)用越來越多，數(shù)據(jù)量高速膨脹卻以“數(shù)據(jù)孤島”的形式儲存著。海量的、分散在不同系統(tǒng)的數(shù)據(jù)導(dǎo)致了數(shù)據(jù)分析利用的復(fù)雜性和統(tǒng)籌管理的困難。
2022年是三級公立醫(yī)院電子病歷4級的“畢業(yè)季”。《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進行動（2021-2025年）》要求，到2022年，全國二級和三級公立醫(yī)院電子病歷應(yīng)用水平平均級別分別達到3級和4級。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委公布的“國考”數(shù)據(jù)：2020年，全國三級公立醫(yī)院信息化建設(shè)和應(yīng)用水平不斷提升，三級公立醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平平均級別由2019年的3.23提高至3.65。91.26%的三級公立醫(yī)院達到3級及以上水平（占比較2019年提高8.02個百分點），65.26%的三級公立醫(yī)院達到4級及以上水平。目前，絕大部分三級公立醫(yī)院已經(jīng)實現(xiàn)了電子病歷4級“畢業(yè)”，尤其在經(jīng)濟發(fā)達省份，迎戰(zhàn)5級已成為當前大部分三級公立醫(yī)院的主流訴求。統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，“標配”升級“高配”在電子病歷評級這件事上，4級是“標配”，5-8級則是“高配”，是“旗艦版”“豪華版”。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委于2018年12月發(fā)布的《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價標準（試行）》對5級的要求是：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，中級醫(yī)療決策支持。主體建設(shè)可分為三期，分三年規(guī)劃：一期，以臨床數(shù)據(jù)中心為主，臨床知識庫、藥品閉環(huán)為輔；二期，充分建設(shè)臨床管理、高階臨床及輔助管理系統(tǒng)（如手麻、重癥、血透、康復(fù)）；三期，信息化特色建設(shè)：患者服務(wù)（如微信支付）、BI、運營管理等。2020年版電子病歷五級評級相關(guān)軟件列表各部門能夠利用全院統(tǒng)一的集成信息和知識庫，提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知識庫，為本部門提供集成展示、決策支持的功能。（1）全院各系統(tǒng)數(shù)據(jù)能夠按統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)管理機制進行信息集成，并提供跨部門集成展示工具；（2）具有完備的數(shù)據(jù)采集智能化工具，支持病歷、報告等的結(jié)構(gòu)化、智能化書寫；（3）基于集成的病人信息，利用知識庫實現(xiàn)決策支持服務(wù)，并能夠為醫(yī)療管理和臨床科研工作提供數(shù)據(jù)挖掘功能。可以看出，統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理是電子病歷5級的重頭戲，它要求全院各個系統(tǒng)的數(shù)據(jù)都能按照統(tǒng)一的數(shù)據(jù)管理機制進行信息集成，確保數(shù)據(jù)的準確性、一致性和完整性，實現(xiàn)數(shù)出同源、數(shù)用同標，滿足跨部門、跨系統(tǒng)的數(shù)據(jù)應(yīng)用需求。與4級的“初級醫(yī)療決策支持”相比，5級的“中級醫(yī)療決策支持”對知識庫、智能化和數(shù)據(jù)管理提出了更高要求，要求建有全院統(tǒng)一的集成平臺和知識庫，具備智能化的數(shù)據(jù)采集工具和數(shù)據(jù)利用功能。首先，要建設(shè)全院統(tǒng)一的數(shù)據(jù)管理體系，這是醫(yī)院邁上5級臺階的基礎(chǔ)。1、在新增的基本項“病房護士-醫(yī)囑執(zhí)行”方面，5級要求：“全院統(tǒng)一管理醫(yī)囑、執(zhí)行記錄，構(gòu)成統(tǒng)一電子病歷內(nèi)容。”2、在新增的基本項“檢驗處理-報告生成”方面，5級要求：“檢驗報告納入全院統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理體系?！?/span>3、在新增的基本項“治療信息處理-一般治療記錄”方面，5級要求：“治療記錄納入全院統(tǒng)一的醫(yī)療檔案體系。”其次，要基于知識庫對數(shù)據(jù)進行綜合分析和利用。這方面需要應(yīng)用CDSS來解決問題，例如在“病房檢驗報告”和“門診檢驗報告”方面，5級均要求：“查閱報告時，對于多正常參考值的項目能夠根據(jù)檢驗結(jié)果和診斷、性別、生理周期等自動給出正常結(jié)果的判斷與提示；可根據(jù)歷史檢驗結(jié)果繪制趨勢圖?！边@兩項要求可通過CDSS的“綜合預(yù)警”和“既往診療時間軸”的功能來實現(xiàn)。系統(tǒng)能夠根據(jù)不同?？撇v、診斷等，選擇差別化的質(zhì)量控制項目，進行病歷質(zhì)控；能夠記錄病歷內(nèi)容缺陷，并對時限、規(guī)定必須書寫的病案內(nèi)容進行自動判斷處理，生成相應(yīng)的質(zhì)控記錄；質(zhì)控結(jié)果能反饋給相應(yīng)的病歷書寫醫(yī)師和管理者；出院時有對病案首頁內(nèi)容進行質(zhì)量核查功能；能夠記錄各級責任醫(yī)師?！?/span>要滿足上述病歷質(zhì)控的要求，必須真正將大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)與電子病歷實現(xiàn)深度結(jié)合，搭建AI病歷內(nèi)涵質(zhì)控系統(tǒng)，通過智能化內(nèi)涵質(zhì)控規(guī)則引擎，實現(xiàn)在醫(yī)生端、環(huán)節(jié)質(zhì)控及終末質(zhì)控對病歷文書的自動監(jiān)控、提醒及反饋功能，由此實現(xiàn)全程、全量的高效質(zhì)控。
