隨著DRG/DIP支付改革的全面推進(jìn)，開展DRG/DIP績效評價(jià)也成為各地醫(yī)改政策中的熱詞。如本月起實(shí)施的《廣東省按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程》，明確DIP業(yè)務(wù)的主要內(nèi)容包括：強(qiáng)化DIP全流程監(jiān)測，加強(qiáng)考核評價(jià)等。
DRG/DIP績效評價(jià)結(jié)果不僅與醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金掛鉤，也與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年終清算等相關(guān)聯(lián)。CDSreport根據(jù)相關(guān)政策文件，梳理了DRG/DIP績效評價(jià)的指標(biāo)體系、管理現(xiàn)狀、結(jié)果運(yùn)用等內(nèi)容，為深入理解這項(xiàng)工作提供參考。
DRG/DIP績效評價(jià)對醫(yī)院影響深遠(yuǎn)在醫(yī)保支付改革進(jìn)程中，DRG/DIP績效評價(jià)與“醫(yī)?；鹗褂每冃гu價(jià)”是緊密相聯(lián)的，通過發(fā)揮績效評價(jià)的“指揮棒”作用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯б?。因此，中央及各地都高度重視醫(yī)保績效評價(jià)工作。 2020年3月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，提出實(shí)施基金運(yùn)行全過程績效管理，建立醫(yī)?；鹂冃гu價(jià)體系。2021年11月，國家醫(yī)保局在《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計(jì)劃》中明確，建立醫(yī)保基金使用績效評價(jià)與考核機(jī)制，并充分利用考核評價(jià)成果建立激勵(lì)約束機(jī)制，真正發(fā)揮醫(yī)保支付“牛鼻子”作用。隨后，各省市也紛紛予以跟進(jìn)，在制訂當(dāng)?shù)亍叭晷袆佑?jì)劃”時(shí)納入相關(guān)要求。 DRG/DIP績效評價(jià)結(jié)果對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響深遠(yuǎn)。例如，江蘇省的《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG/DIP支付方式改革績效評價(jià)辦法》提出，將績效評價(jià)結(jié)果納入醫(yī)?？冃ЬC合評價(jià)，與預(yù)留的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金掛鉤，并將評價(jià)結(jié)果納入年終清算指標(biāo)依據(jù)。這個(gè)規(guī)定在多個(gè)省市的DIP醫(yī)保管理規(guī)程中也有體現(xiàn)。 下圖根據(jù)《廣東省按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程》繪制的DIP結(jié)算流程，清晰展示了醫(yī)?？冃гu價(jià)在其中扮演的“角色”。此外，江蘇省還明確將DRG/DIP績效評價(jià)結(jié)果抄送同級衛(wèi)生健康主管部門，推進(jìn)評價(jià)結(jié)果與公立醫(yī)院績效考核相掛鉤?？梢?，這項(xiàng)工作不僅影響公立醫(yī)院的收入，也將關(guān)系到“國考”成績，需要醫(yī)院認(rèn)真做好相關(guān)指標(biāo)的管理。
圖1 醫(yī)?？冃гu價(jià)與DIP審核結(jié)算的關(guān)聯(lián)性 醫(yī)?；鹂冃гu價(jià)主要通過構(gòu)建定量和定性相結(jié)合的指標(biāo)體系，進(jìn)行科學(xué)合理、細(xì)化量化、可比可測的評價(jià)。目前國內(nèi)外均未建立統(tǒng)一的醫(yī)?；鹂冃гu價(jià)指標(biāo)體系，經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）的一項(xiàng)調(diào)查顯示，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、是否符合國家標(biāo)準(zhǔn)、改善醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)效率是最常見的3個(gè)績效目標(biāo)。大部分OECD國家將醫(yī)保基金績效評價(jià)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生績效評價(jià)體系進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，指導(dǎo)基金在不同區(qū)域、不同服務(wù)提供者之間進(jìn)行合理有效的分配。 我國在邁入新型醫(yī)保支付方式全面推行的時(shí)代后，主要開展基于DRG/DIP的醫(yī)保績效評價(jià)。國家醫(yī)保局2021年4月印發(fā)的《按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程》提出，從醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療資源使用效率、醫(yī)療行為改變、醫(yī)療質(zhì)量水平和參保患者滿意度等不同維度進(jìn)行綜合評價(jià)，客觀反映DIP運(yùn)行效果。 同年12月，安徽省安慶市印發(fā)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)DIP績效考核辦法》，考核內(nèi)容覆蓋上述考核維度，并加入了病案質(zhì)量（如病例數(shù)據(jù)校驗(yàn)通過率）等考核項(xiàng)目，要求23項(xiàng)考核指標(biāo)的得分除以100，原則上不低于0.8。促使醫(yī)院做好病案質(zhì)量等指標(biāo)的管理。
截自：《安慶市2021年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)DIP績效考核辦法》
2022年9月，江蘇省醫(yī)保局印發(fā)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG/DIP支付方式改革績效評價(jià)辦法》，基于DRG/DIP支付特點(diǎn)、醫(yī)院績效考核實(shí)際等，設(shè)置了“覆蓋DRG病組數(shù)（DIP病種數(shù)）、結(jié)算清單完整率與準(zhǔn)確率、醫(yī)?；鸶采w率、負(fù)面清單”等22項(xiàng)指標(biāo)，進(jìn)一步完善了醫(yī)保績效評價(jià)體系。其中，負(fù)面清單指標(biāo)主要根據(jù)評價(jià)專家病案抽檢、日常稽核、基金監(jiān)管及信訪統(tǒng)計(jì)，給予相應(yīng)扣分，由此打擊醫(yī)保違法違規(guī)行為。截自：《江蘇省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG/DIP支付方式改革績效評價(jià)辦法》 2022年12月，福建省寧德市印發(fā)《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）工作考核辦法》，明確主要考核內(nèi)容含7類32項(xiàng)內(nèi)容，包括DIP工作質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量（住院）、藥械結(jié)算與采購、稽核管理及臨床路徑病建設(shè)、CMI值增長率等方面，并給出了各指標(biāo)的分值與評分標(biāo)準(zhǔn)。其中，醫(yī)院的“臨床路徑建設(shè)、高血壓和糖尿病規(guī)范化管理人群用藥保障”等指標(biāo)可以成為加分項(xiàng)。醫(yī)院考評分?jǐn)?shù)與年度清算綜合系數(shù)掛鉤，三級醫(yī)院考評結(jié)果應(yīng)在85分（含）以上。
截自：《寧德市2022年度區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）工作考核辦法》
總的來說，目前形成較完善的DRG/DIP績效評價(jià)體系的省市并不多，已出臺相關(guān)文件的省市，所采用的評價(jià)指標(biāo)也存在一定差異，其中較為一致的是組織建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)能力與效率、負(fù)面清單監(jiān)管等項(xiàng)目。但不管各地在考核內(nèi)容與方式上有多大區(qū)別，都將考核結(jié)果運(yùn)用到年度清算上。相信隨著考核實(shí)踐的不斷改進(jìn)，醫(yī)?；鹂冃гu價(jià)指標(biāo)的設(shè)置、分值及權(quán)重等也將進(jìn)一步完善。 對于DRG/DIP績效評價(jià)指標(biāo)的管理，各省市在制訂DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃時(shí)，根據(jù)國家文件中確立的病種覆蓋率、醫(yī)?；鸶采w率等指標(biāo)目標(biāo)，分階段推進(jìn)改革工作。例如，四川省以“三年行動計(jì)劃工作臺賬”的形式，明確病種覆蓋率、DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)?；鹬С稣急仍?024年要分別達(dá)到90%、70%。四川DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃工作臺賬 根據(jù)國家醫(yī)保局日前發(fā)布的《2022年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》，2022年，206個(gè)實(shí)現(xiàn)DRG/DIP支付方式改革實(shí)際付費(fèi)的地區(qū)中，按DRG/DIP付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到52%，病種覆蓋范圍達(dá)到78%，按DRG/DIP付費(fèi)的醫(yī)保基金支出占統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)醫(yī)?；鹱≡褐С霰壤_(dá)到77%。幾個(gè)指標(biāo)均超額完成既定目標(biāo)。具體到特定地區(qū)上，比如DRG和DIP雙實(shí)施的天津市，當(dāng)?shù)?8家三級醫(yī)院于2021年10月啟動DRG實(shí)際付費(fèi)，根據(jù)3個(gè)月的運(yùn)行情況的分析，18家醫(yī)院醫(yī)保清單上傳病例數(shù)合計(jì)118678例，上傳率為99.65%；DRG入組率為97.07%；按DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算病例97547例，占入組病例的84.68%。 而率先在國內(nèi)實(shí)施了門診按人頭包干結(jié)合（APG）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革的浙江金華市，根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則合理編制預(yù)算，將門診基金支出年度增長率從19.4%下降至10%。 需要指出的是，在DRG/DIP績效評價(jià)指標(biāo)中，低標(biāo)入院、分解住院、不合理收費(fèi)等負(fù)面清單指標(biāo)（醫(yī)保飛檢內(nèi)容）仍有很大改進(jìn)空間，國家也在持續(xù)加大打擊力度。2018年至2022年，國家層面接到各類舉報(bào)投訴線索36381件，累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)318.9萬家次，處理154.3萬家次，追回醫(yī)保資金771.3億元，曝光典型案例24.5萬件?？梢?，醫(yī)保基金監(jiān)管工作仍將是DRG/DIP推行中的重要任務(wù)。 對此，鄭州市于3月1日印發(fā)了《按病種分值付費(fèi)（DIP）監(jiān)管辦法》，對本市所有納入DIP付費(fèi)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，監(jiān)管內(nèi)容包括醫(yī)保目錄執(zhí)行情況、收費(fèi)規(guī)范情況、編碼套高、過度醫(yī)療等，并給出了監(jiān)管規(guī)則的內(nèi)涵說明，使DIP下的醫(yī)?；鸨O(jiān)管內(nèi)容與路徑更為清晰，有助于增強(qiáng)監(jiān)管透明度，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范，防止組別套編等違規(guī)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。
鄭州市DIP監(jiān)管規(guī)則（部分展示）
