【摘 要】目的 滿足公立醫(yī)院改革對藥事管理的新要求，降低藥占比，加強合理用藥監(jiān)測，提高互聯(lián)網(wǎng)藥學服務水平。方法 建設(shè)智能化藥品管理體系；通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析用藥存在的問題，建立相應的管控流程，逐步建成用藥全流程管控體系；建設(shè)藥事管理數(shù)據(jù)支撐體系，持續(xù)跟蹤、改進；通過互聯(lián)網(wǎng)方式對外擴展藥學服務。結(jié)果 經(jīng)過實踐，醫(yī)院藥占比控制在30%以下，并且逐年降低；抗菌藥物管理各項指標均已達到相關(guān)的要求；互聯(lián)網(wǎng)藥學服務已全面展開。結(jié)論 醫(yī)院堅持以政策為導向，數(shù)據(jù)為支撐，以點帶面，逐步完善藥事管理體系的思路，在近三年的實踐中取的了良好的藥事管理成效。
【關(guān)鍵詞】 藥事管理 智能化 全流程管控 互聯(lián)網(wǎng) 數(shù)據(jù)支撐
隨著公立醫(yī)院改革的推進，相關(guān)政策和文件也隨之出臺。國務院辦公廳下達《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，國家醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布《關(guān)于做好輔助用藥臨床應用管理有關(guān)工作的通知》，國家衛(wèi)健委出臺《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃（2018-2020年）》。國家出臺的多項政策文件中，重點提到破除以藥補醫(yī)，建立健全公立醫(yī)院運行新機制，具體如下：（1）理順醫(yī)療服務價格，規(guī)范診療行為、降低藥品和耗材費用 ；（2）利用信息化手段，開展全程監(jiān)控和智能審核規(guī)范診療行為；（3）加強合理用藥和不良反應監(jiān)測，建立重點監(jiān)控目錄，跟蹤監(jiān)控、超常預警 ；（4）積極發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+藥品流通”[1][2][3]。文章圍繞上述相關(guān)政策，介紹醫(yī)院近幾年在藥事管理信息化上的流程優(yōu)化與實踐，主要從以下幾個方面闡述：（1）藥事管理信息化建設(shè)思路；（2）藥事管理信息化實踐；（3）藥事管理信息化建設(shè)效果；（4）總結(jié)與展望。公立醫(yī)院的改革聚焦到藥品，對醫(yī)院的藥事管理提出了新的要求。應對改革，醫(yī)院提出了基本目標：(1)健全合理用藥監(jiān)管體系；(2)藥占比下降到30%以下；(3)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；(4)住院患者抗菌藥物使用強度控制在每百人天40DDDs以下；(5)建立激素類藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥臨床應用監(jiān)管機制；(6)探索推行藥物經(jīng)濟學理念和個體化用藥。“以政策為導向，數(shù)據(jù)為支撐，以點帶面，逐步完善藥事管理體系?！笔轻t(yī)院藥事管理信息化建設(shè)的基本思路(如圖1)。具體如下：(1)以國家政策為導向，分析藥事管理需要改進及推進的工作，具體到各項指標。(2)統(tǒng)計分析各項指標是否達標。如果不達標，通過大數(shù)據(jù)的技術(shù)手段進行深層次的挖掘分析，定位問題，建立信息化管控流程。(3)建立藥品大數(shù)據(jù)平臺，持續(xù)跟蹤各項指標。(4)提升藥品管理智能化，解放藥師，整合優(yōu)質(zhì)藥師資源，借助“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”擴展藥學服務。
圖1 藥事管理信息化建設(shè)思路
圍繞藥事管理信息化的建設(shè)思路，醫(yī)院首先建設(shè)智能化藥品管理體系，將藥師從大量的、簡單的、重復的藥品調(diào)配工作中擺脫出來，使其有更多的精力投入到專業(yè)的、復雜的藥學服務中去；其次通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析用藥存在的問題，建立相應的管控流程，逐步建成用藥全流程管控體系；然后建設(shè)藥事管理數(shù)據(jù)支撐體系，持續(xù)跟蹤、改進;最后，將藥學服務通過互聯(lián)網(wǎng)的方式對外擴展。如下圖所示為醫(yī)院的藥事管理信息化建設(shè)架構(gòu)圖。
隨著人們生活水平的提高，人們對于醫(yī)院的工作效率也提出了更高的要求，尤其是在藥品管理上，因為其工作量大，信息化管理的要求也更加迫切，只有實現(xiàn)藥品信息化管理的精確性和靈活性，才能提高藥品管理的效率和質(zhì)量[4] 。為規(guī)范采購入庫流程，避免差錯，減輕藥庫人員工作量[5]，醫(yī)院自主開發(fā)了藥品供應鏈管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)的上線，大大降低了藥庫管理人員采購和入庫的工作量，避免了入庫差錯、采購計劃不科學、與供應商之間信息溝通不暢等弊病。醫(yī)院為了改善患者就醫(yī)體驗、縮短患者繳費后到取藥過程時間，設(shè)計開發(fā)了門診智能發(fā)藥系統(tǒng)。門診智能發(fā)藥系統(tǒng)有效的解決了藥筐堆積難找、發(fā)錯患者等問題，起到輔助配發(fā)藥、提高效率、方便藥師的作用，使工作流程更加流暢。住院分包機中的每種藥品都有唯一識別碼，并且對應唯一的容器，系統(tǒng)依據(jù)條形碼進行識別，使得藥品的管理更加科學，保障了患者的用藥安全[6] 。住院分包機的應用，有效的緩解了住院藥房的工作量，減少了人工擺藥的差錯率。醫(yī)院建了靜脈用藥調(diào)配中心，把原來分散在各臨床科室的液體配置工作，集中到統(tǒng)一的場所進行管理[7] 。靜脈用藥調(diào)配中心的設(shè)立，大大減輕了護士配液的工作量，使其有更多的時間進行臨床護理工作，同時，液體配置工作由專人在封閉且清潔的環(huán)境下進行，提高患者用藥質(zhì)量，保證患者用藥安全。“駕照式”合理用藥管理，每人每年12分：將合理用藥情況作為醫(yī)師處方權(quán)動態(tài)管理的重要內(nèi)容，醫(yī)師可在醫(yī)院微信端查看自己記分情況。臨床科主任通過合理用藥積分查詢系統(tǒng)查本科室醫(yī)師的所有加扣分情況，對扣分比較嚴重的個別醫(yī)師進行分析、指導[8]。醫(yī)院將醫(yī)生的級別和抗菌藥物的級別進行關(guān)聯(lián)控制，限制醫(yī)生對I類切口預防的患者使用抗菌藥物，而只能選擇固定的品種；同時根據(jù)《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理細菌耐藥的通知》等要求[9]，強制要求特殊級抗菌藥物使用需進過會診申請，流程如下圖所示。
醫(yī)院對納入重點監(jiān)控目錄中的藥品，依據(jù)說明書及指南推薦，建立診斷編碼和藥品編碼的對應關(guān)系庫，醫(yī)師開具重點監(jiān)控藥品時，系統(tǒng)會自動對病人的最新診斷編碼和藥品編碼進行匹配，若匹配不成功，則該藥品不能直接開具，若醫(yī)生認為仍有用藥的必要，則需要科室主任及臨床藥師對該藥進行審核，審核通過后方可開具成功。目前納入適應癥管理的藥品已有110種。(1)門診口服藥總量管控，按照處方管理辦法，醫(yī)保政策智能審核規(guī)則，將門診所有藥品按照相關(guān)規(guī)則進行維護，對超量開具和提前取藥的情況進行控制。(2)門診口服藥品用法用量個性化設(shè)置，對門診1033種藥品的用法、用量單位進行個性化設(shè)置，醫(yī)生在開具藥品的時候，可以在下拉框中根據(jù)實際用藥情況進行選擇。(3)2017年11月13日醫(yī)院正式取消成人門診輸液，患者因病情確需輸液，臨床提交診間輸液申請單，臨床藥師根據(jù)提交理由，病例及檢查結(jié)果進行實時審批，為了方便藥師實時審核，輸液審核會在手機端提醒，并可在手機端完成審核。醫(yī)院成立了審方中心，針對全院住院醫(yī)囑，審方藥師開展重點藥物、重點問題審核。首先，前置審方引擎對所有新開立的醫(yī)囑進行初篩；其次，審方藥師對需要干預的醫(yī)囑進行審核；最后，審核結(jié)果通過審方互通平臺和微信企業(yè)號消息反饋給開單醫(yī)生，不通過的醫(yī)囑將不能繼續(xù)被執(zhí)行。基于大數(shù)據(jù)中心的用藥管理主題數(shù)據(jù)，醫(yī)院自主開發(fā)合理用藥電子預警平臺，整合醫(yī)療行為監(jiān)測數(shù)據(jù)、防統(tǒng)方數(shù)據(jù)、合理用藥數(shù)據(jù)及藥品采供銷數(shù)據(jù)，進行全景分析，為相關(guān)部門對臨床用藥數(shù)據(jù)進行分析和質(zhì)控提供支撐[10]。利用開源ETL工具KETTLE對全院藥品相關(guān)的數(shù)據(jù)采集、清洗，匯聚到藥品中間庫，為各類藥品點評工作提供數(shù)據(jù)支撐，例如：基藥點評、輔助用藥審批點評、PPI（質(zhì)子泵抑制劑）點評、合理用藥考核、“雙師”點評、白蛋白點評和激素點評等。2.4建立互聯(lián)網(wǎng)藥事服務體系近幾年醫(yī)院積極開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，取得了顯著的成果，被授予掛牌湖北省首家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。在藥事服務方面，也積極借助互聯(lián)網(wǎng)向外延伸服務，主要在以下幾個方面：(1)通過微信公眾號將用藥指導推送給患者，以通俗易懂的描述告知患者如何服藥。(2)在醫(yī)院的公眾號定期展開藥學名醫(yī)直播，為廣大民眾進行合理用藥科普講座。(3)整合醫(yī)院藥師團隊，開通線上藥物咨詢，為患者提供方便快捷的藥物咨詢服務。(4)開展互聯(lián)網(wǎng)審方業(yè)務，建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)處方流轉(zhuǎn)平臺，醫(yī)院的藥師參與處方審核環(huán)節(jié)，讓患者足不出戶就可以享受藥品安全到家的服務。
通過一系列的優(yōu)化改革和實踐，醫(yī)院在藥事管理方面取得了良好的成效，主要體現(xiàn)在以下幾個方面。2019年藥占比27.41%（同比下降0.84%），2018年藥占比27.64%（同比下降2.80%），2017年藥占比28.44%（同比下降17.78%），2016年全年藥占比34.59%，如圖為2017年至2019年藥占比趨勢圖。
圖4 藥占比趨勢圖
3.2抗菌藥物管理指標達標
2017年至2019年全院抗菌藥物使用強度連續(xù)三年控制40DDDs(用藥頻數(shù))以內(nèi)。門診使用抗菌藥物百分率為15.20%，低于目標值20%；住院患者使用抗菌藥物百分率為44.44%，低于目標值60%；I類切口手術(shù)預防用抗菌藥物比例控制在6.09%，低于目標值30%；治療用抗菌藥物使用前病原學檢查百分率大于40%(目標值為30%)?？咕幬锕芾砀黜椫笜司堰_到相關(guān)的要求。3.3互聯(lián)網(wǎng)藥學服務全面展開互聯(lián)網(wǎng)藥學服務全面展開，2017年開展互聯(lián)網(wǎng)+藥學名醫(yī)直播，2018年開展互聯(lián)網(wǎng)+線上藥物咨詢和互聯(lián)網(wǎng)+處方線上審核。截至2019年5月，合理用藥科普講座線上參與互動人數(shù)達到3210人次，線上藥物咨詢共計4681人次，線上審方共計4210條。藥事管理信息化的建設(shè)離不開政策的導向，數(shù)據(jù)的支撐、管理流程化和互聯(lián)網(wǎng)的助力。醫(yī)院將繼續(xù)堅持信息化助力藥事管理的路線，堅持藥事服務精細化、合理化和人性化，圍繞以下幾個方面展開藥事信息化的建設(shè)：(1)建立以患者為中心的全流程用藥監(jiān)控。將患者的檢驗、檢查和用藥的各項指標進行關(guān)聯(lián)，將患者院外的用藥情況進行跟蹤，審核用藥的安全合理性，建立患者全流程用藥監(jiān)控體系。(2)建立區(qū)域醫(yī)聯(lián)體協(xié)同審方中心，為醫(yī)聯(lián)體成員單位提供門診用藥指導。(3)成立以醫(yī)院為主導的藥學服務機構(gòu)。承接各級醫(yī)療機構(gòu)的處方審核工作；將合格處方分配至適當?shù)纳鐣幏?span style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important;">；為患者提供實時在線咨詢服務及長期用藥監(jiān)護服務；為基層醫(yī)療機構(gòu)及藥房提供藥事管理咨詢顧問及人才培養(yǎng)服務。(4)建立藥學大數(shù)據(jù)科研平臺，為藥學服務提供更加強大的數(shù)據(jù)支撐。【參考文獻】
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