醫(yī)保支付方式改革的核心是合理控費(fèi)，虧錢的高倍率病例一直是醫(yī)院管理的重點(diǎn)，而低倍率病例關(guān)注較少?？粗毁嵅惶澋牡捅堵什±?，目前卻深深困擾著眾多醫(yī)保管理者。隨著低倍率問(wèn)題越發(fā)受到關(guān)注與重視，本篇文章將再次與大家進(jìn)行探討。
低倍率病例是指住院醫(yī)療總費(fèi)用低于所入DRG組/DIP病種支付標(biāo)準(zhǔn)或者例均費(fèi)用規(guī)定倍數(shù)的病例。倍率=該病例住院醫(yī)療總費(fèi)用÷該病例所入組DRG組/DIP病種支付標(biāo)準(zhǔn)或者例均費(fèi)用- 1、一般DRG費(fèi)率法的地區(qū)用該支付標(biāo)準(zhǔn)（權(quán)重×費(fèi)率）作為分母計(jì)算倍率；
- 2、DRG點(diǎn)數(shù)法、DIP付費(fèi)的地區(qū)用例均費(fèi)用作為分母計(jì)算倍率；
- 3、各地詳見(jiàn)本地DRG/DIP付費(fèi)辦法。
參保病例能入組，但住院總費(fèi)用低于 DRG 支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定倍數(shù)的（一般規(guī)定為 30%，各地可自行規(guī)定），定義為費(fèi)用極低病例。將費(fèi)用低于病種組合支付標(biāo)準(zhǔn) 50%的病例作為費(fèi)用超低病例。然而實(shí)際上，全國(guó)各地在實(shí)際認(rèn)定低倍率的界限值都不太統(tǒng)一。從0.3-0.7倍的都有，以0.5-0.7倍居多。大多數(shù)的醫(yī)院都認(rèn)為低倍率的界限值越低越好，越低就會(huì)有更多的病例進(jìn)入正常倍率的結(jié)余倍率區(qū)間，對(duì)于醫(yī)院有“利”，但事實(shí)并非如此，理由如下：（1）若低倍率界限值越低，低指征入院、服務(wù)不足、低標(biāo)準(zhǔn)出院病例也將容易按照支付標(biāo)準(zhǔn)支付；但是醫(yī)?；鹂偭渴怯邢薜模@一部分病例多獲取了，反之就是正常該獲取合理補(bǔ)償?shù)牟±佾@取了。（2）對(duì)于規(guī)范的醫(yī)院，成本控制與能力效率帶來(lái)的費(fèi)用差異總是有限的。所以，倍率低了，反而對(duì)于規(guī)范診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不太有“利”。（3）由于臨床診療和患者就醫(yī)選擇的特殊性，總會(huì)遇到診療過(guò)程不完整病例，產(chǎn)生低倍率病例。所以，這部分不按照完整醫(yī)療過(guò)程產(chǎn)生的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付也是合理的。（4）0.5-07倍也代表著患者享有了絕大多數(shù)的醫(yī)療服務(wù)，保障了服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量。（5）界限值過(guò)高容易降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制不合理費(fèi)用增長(zhǎng)的意愿，甚至對(duì)支付方式改革失去信心。（6）界限值過(guò)低也就容易引發(fā)低指征入院、服務(wù)不足、低標(biāo)準(zhǔn)出院。（7）以點(diǎn)數(shù)法為例，低倍率界限值越低，實(shí)際上會(huì)帶來(lái)總點(diǎn)數(shù)上升、點(diǎn)值下降的“連鎖反應(yīng)”。在界限設(shè)定這一問(wèn)題上，各地能夠根據(jù)本地?cái)?shù)據(jù)分析得到界限值，與醫(yī)院協(xié)商談判確定。而導(dǎo)致低倍率病例的原因眾多，低倍率病例在實(shí)際臨床診療過(guò)程中一定會(huì)存在。所以，醫(yī)院在參加低倍率界值論證時(shí)，要保持公平公正客觀的態(tài)度給予專業(yè)建議。01、低標(biāo)準(zhǔn)入院、低標(biāo)準(zhǔn)出院；02、由于患方因素導(dǎo)致診療過(guò)程不完整，一般離院方式為非醫(yī)囑離院、死亡或轉(zhuǎn)院；03、由于醫(yī)方因素導(dǎo)致診療過(guò)程不完整，包括：向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診、向下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診、診療過(guò)程中存在服務(wù)不足現(xiàn)象；04、醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單填報(bào)存在高編碼/多編碼現(xiàn)象，導(dǎo)致病例入組醫(yī)療資源消耗較高的DRG組/DIP病種；05、病例屬于DRG組/DIP組中的醫(yī)療資源較小的病種或術(shù)種；06、使用集采耗材，相應(yīng)組的支付標(biāo)準(zhǔn)/例均費(fèi)用暫未做調(diào)整導(dǎo)致住院費(fèi)用低，如：心臟支架組、關(guān)節(jié)置換組；07、患者療效快、疑似診斷按確診診斷編碼等特殊情況。可以保證醫(yī)?；鸬氖褂眯?；保障DRG/DIP支付的公平性與合理性；避免過(guò)量發(fā)生低指征入院、服務(wù)不足、低標(biāo)準(zhǔn)出院。對(duì)于低倍率病例，醫(yī)保部門認(rèn)為這類病例存在異常行為，不再按照原支付標(biāo)準(zhǔn)足額支付，而是按照實(shí)際花費(fèi)支付或根據(jù)實(shí)際花費(fèi)打折之后支付。便于理解，舉個(gè)自貢市的例子。假設(shè)A病組去年病組均費(fèi)10000元，點(diǎn)數(shù)是80，低倍率標(biāo)準(zhǔn)為去年病組均費(fèi)的30%，也就是10000*30%=3000元，今年的點(diǎn)值是120元/點(diǎn)，那么A病組今年的支付標(biāo)準(zhǔn)=點(diǎn)數(shù)*點(diǎn)值=80*120=9600元。若患者實(shí)際花費(fèi)只有1000元，低于低倍率標(biāo)準(zhǔn)3000元，那么雖然該病例進(jìn)入了A病組，但醫(yī)保不會(huì)按照其支付標(biāo)準(zhǔn)9600元支付，而是按照實(shí)際醫(yī)療總費(fèi)用/A病組均費(fèi)*點(diǎn)數(shù)*點(diǎn)值=1000/10000*9600=960元支付，跟之前按項(xiàng)目付費(fèi)相比少了40元。即使醫(yī)院在醫(yī)保審查中沒(méi)有問(wèn)題，太多的低倍率病例也勢(shì)必會(huì)拉低醫(yī)院該病組的平均住院費(fèi)用，產(chǎn)生一系列不良影響。03、對(duì)醫(yī)保監(jiān)督的影響低倍率病例過(guò)多還會(huì)對(duì)醫(yī)保監(jiān)督和來(lái)年的權(quán)重點(diǎn)數(shù)或分值測(cè)算造成影響。若醫(yī)院的低倍率病例太多，比如高于結(jié)算人數(shù)的20%，可能會(huì)引起醫(yī)保部門的關(guān)注，他們以此為抓手去審核醫(yī)院是否存在低標(biāo)入院、分解住院、體檢住院等醫(yī)保違規(guī)行為，若被查實(shí)，聲譽(yù)受損，外加高額賠償，后果嚴(yán)重。五、醫(yī)院應(yīng)該如何管理低倍率病例首先，要秉持著“門當(dāng)戶對(duì)”的思想，準(zhǔn)確填寫病案首頁(yè)，入到正確的合適的病組，正所謂常在河邊走哪有不濕鞋，醫(yī)院的盈利和發(fā)展也不是“鋌而走險(xiǎn)”實(shí)現(xiàn)的；其次，就是規(guī)范臨床路徑和出入院標(biāo)準(zhǔn)，臨床路徑可以較大程度在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)減少醫(yī)生個(gè)體習(xí)慣帶來(lái)的費(fèi)用差異，出入院標(biāo)準(zhǔn)明確可以避免分解住院這種不合規(guī)的醫(yī)療行為；最后，醫(yī)院職能科室要深入臨床，共同分析目前政策存在漏洞，全院達(dá)成統(tǒng)一策略，做好備案，給臨床提供支撐。同時(shí)也要積極與醫(yī)保部門溝通，對(duì)于政策性問(wèn)題導(dǎo)致的低倍率病例，醫(yī)院不能閉口不言，要積極向醫(yī)保部門反饋，共同破局。比如是否考慮完善分組，是否考慮日間注射等。除了低倍率，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)其他政策問(wèn)題也一樣，要客觀反饋目前遇到的問(wèn)題和臨床的真實(shí)聲音；醫(yī)保部門要廣開(kāi)言路，開(kāi)放合作，與醫(yī)院共同完善和優(yōu)化支付政策，畢竟醫(yī)保支付改革不是一朝一夕的事情，科學(xué)合理的支付體系才能平穩(wěn)長(zhǎng)久的運(yùn)行。
