在醫(yī)療信息化浪潮中，電子病歷系統(tǒng)（簡稱EMR）作為醫(yī)療信息運轉(zhuǎn)的載體，是信息化建設不可或缺的基礎系統(tǒng)之一。然而，在醫(yī)療信息化進入深水區(qū)的今天，僅依靠文字的記錄和存儲功能已經(jīng)難以滿足越來越多的醫(yī)療需求和越來越大的醫(yī)療數(shù)據(jù)量。在此背景下，EMR需要智能化升級，利用AI提升醫(yī)療效率和質(zhì)量。為此，基于人工智能（AI）的開源電子病歷編輯器應運而生，賦予傳統(tǒng)EMR實現(xiàn)智能化“思考”能力，無需重新部署即可實現(xiàn)智能化轉(zhuǎn)型。
在大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)，現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)雖然實現(xiàn)了從紙質(zhì)到數(shù)字的跨越，卻在智能化層面停滯不前。例如，心內(nèi)科醫(yī)生書寫病歷時，描述“典型心絞痛發(fā)作”需要在癥狀庫選擇“胸痛”，在體征庫錄入“血壓升高”，在檢查結(jié)果中查找“心電圖ST段改變”。整個過程耗時耗力，而病歷最終呈現(xiàn)的卻是割裂的、缺乏臨床邏輯的數(shù)據(jù)碎片。
更令人擔憂的是質(zhì)量隱患。傳統(tǒng)人工質(zhì)控大多只能夠抽查不超過10%的病歷，且因?qū)？撇煌?、質(zhì)控人員能力不足等差異，許多病歷錯誤無法在第一時間被發(fā)現(xiàn)。典型的錯誤包括將“呼吸困難”誤寫為“呼吸苦難”，男性患者病歷中出現(xiàn)“子宮切除術(shù)”記錄，化療次數(shù)前后不一致等。這些看似微小的疏漏，在醫(yī)療糾紛中往往成為關(guān)鍵證據(jù)。
究其原因，離不開三個方面：病歷文書效率低、缺少質(zhì)控閉環(huán)管理、系統(tǒng)封閉且缺少智能化。
文書負擔沉重，效率低下。醫(yī)生日均花費2-3小時在病歷書寫上，“白天看病、晚上寫病歷”成為常態(tài)。編輯器僅支持模板調(diào)用與手動錄入，缺乏語義理解與智能補全能力，導致大量重復性勞動無法被自動化。
病歷質(zhì)量參差不齊，醫(yī)療風險潛伏。由于缺乏實時校驗機制，術(shù)語錯誤、邏輯矛盾、數(shù)據(jù)不一致等問題頻發(fā)。這些疏漏不僅影響醫(yī)療質(zhì)量，更可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。
系統(tǒng)封閉，難以對接AI能力。大多數(shù)商用編輯器閉源運行，接口不開放，醫(yī)院無法根據(jù)臨床需求自主擴展功能或引入AI輔助工具。即便有廠商提供AI模塊，也常因架構(gòu)不匹配、數(shù)據(jù)格式不統(tǒng)一而難以落地。
在這樣的背景下，一類基于開源架構(gòu)、深度融合AI能力的電子病歷編輯器逐漸走入行業(yè)視野。它們并非在原有系統(tǒng)上“打補丁”，而是從架構(gòu)層面重新思考了醫(yī)生與工具的協(xié)作關(guān)系。
開源帶來的最直接改變是技術(shù)透明化。醫(yī)院和開發(fā)商可以自由查看、修改和分發(fā)編輯器代碼，如同擁有了建筑的“結(jié)構(gòu)藍圖”。開源模式不僅降低了采購與部署成本，更通過社區(qū)協(xié)作加速產(chǎn)品迭代。有分析指出，開源軟件在醫(yī)療領(lǐng)域的滲透率正逐年提升，尤其在電子病歷這類定制化需求高的系統(tǒng)中優(yōu)勢明顯。
AI功能的嵌入是新一代電子病歷編輯器的核心能力，通過在各個診療場景與醫(yī)生的互動，能夠在多個醫(yī)療質(zhì)量安全重要環(huán)節(jié)輔助醫(yī)生完成高質(zhì)量診療服務和病歷。例如在病歷生成環(huán)節(jié)，系統(tǒng)能夠基于患者主訴和基礎信息，自動生成結(jié)構(gòu)完整、術(shù)語規(guī)范的高質(zhì)量文本。
實時質(zhì)控功能則如同一位隱形的質(zhì)控專家。當醫(yī)生錄入“頸前部疼痛”為主訴，卻初步診斷為“腹主動脈狹窄”時，系統(tǒng)會立即提示：“主訴與診斷關(guān)聯(lián)性弱，腹主動脈狹窄典型癥狀為腹部疼痛、惡心嘔吐等?！边@種在書寫過程中的即時反饋，將質(zhì)控工作從事后抽查變?yōu)槭轮袑彶椤?/span>
此外，智能體技術(shù)的引入進一步擴展了編輯器的能力邊界。醫(yī)生可以通過一鍵點擊或自然語言指令，要求系統(tǒng)自動完成鑒別診斷、風險篩查、病情分析、治療方案推薦、核查診療或病歷缺陷等工作。這些智能體如同專業(yè)的醫(yī)療助手，能夠在幾秒內(nèi)完成以往需要多次查詢、切換系統(tǒng)才能完成的任務。
開源編輯器的價值超越了個別功能的優(yōu)化，它正在催生醫(yī)療信息化的新型生態(tài)。
在技術(shù)層面，開源模式吸引了眾多開發(fā)者的參與。一個活躍的開發(fā)者社區(qū)已經(jīng)在短時間內(nèi)形成，貢獻了包括?？颇０?、智能體插件、數(shù)據(jù)分析工具在內(nèi)的多種擴展。這種集體智慧的匯聚，使得產(chǎn)品迭代速度遠超傳統(tǒng)閉源系統(tǒng)。
在數(shù)據(jù)層面，AI生成的標準化病歷為后續(xù)的臨床科研和醫(yī)院管理提供了高質(zhì)量數(shù)據(jù)基礎，為管理、研究等工作進行了有力支撐。
在產(chǎn)業(yè)層面，開源編輯器正在成為連接醫(yī)院、廠商和開發(fā)者的樞紐。EMR廠商可以基于開源核心快速開發(fā)定制化系統(tǒng)，醫(yī)院信息科能夠自主維護和擴展功能，第三方AI公司可以通過標準化接口提供專業(yè)模型。這種開放協(xié)作的模式，打破了傳統(tǒng)醫(yī)療信息化領(lǐng)域的壁壘。
對于醫(yī)院，建設智慧醫(yī)院的過程中，以電子病歷系統(tǒng)為交互窗口，把AI融入臨床診療和病歷質(zhì)量管理工作，正在成為“必考項”。如果能夠在無需重新部署的前提下，實現(xiàn)電子病歷的智能化升級，為醫(yī)院智慧升級提供了一個開放且極具性價比的選項。
在開源與AI功能的加持下，電子病歷編輯器正在從被動的記錄工具變?yōu)?/span>主動的思考伙伴。它不再僅僅響應指令，而是開始理解語境、提供建議、協(xié)同決策。盡管目前該領(lǐng)域仍處于早期階段，但已有不少醫(yī)院與廠商開始嘗試基于開源架構(gòu)重構(gòu)電子病歷系統(tǒng)。這場由開源與AI共同驅(qū)動的升級，不僅能夠解放醫(yī)生的雙手，更將重塑未來醫(yī)療的效率與質(zhì)量。
特別聲明：智慧醫(yī)療網(wǎng)轉(zhuǎn)載其他網(wǎng)站內(nèi)容，出于傳遞更多信息而非盈利之目的，同時并不代表贊成其觀點或證實其描述，內(nèi)容僅供參考。版權(quán)歸原作者所有，若有侵權(quán)，請聯(lián)系我們刪除。
凡來源注明智慧醫(yī)療網(wǎng)的內(nèi)容為智慧醫(yī)療網(wǎng)原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載需獲授權(quán)。
Copyright ? 2022 上?？评讜狗沼邢薰?旗下「智慧醫(yī)療網(wǎng)」版權(quán)所有 ICP備案號：滬ICP備17004559號-5
