文章來源：中國病案，原標題《康復醫(yī)學科病案主要診斷缺陷分析》，作者：韋 芳 ，吳韞宏， 滕燕飛，梁世鵬，雷粵伶，黃麗萍，彭 希。 轉載此圖文僅出于傳播更多資訊之目的,僅供參考學習，如有侵權請聯(lián)系刪除，謝謝！
摘要：主要診斷是住院病案首頁的重要內容, 是疾病檢索的必需信息，它直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質量和管理水平。主要診斷選擇正確與否直接影響疾病編碼的正確性，進而影響病案的質量和科研檢索的準確程度。綜合性醫(yī)院的出院病案中關于康復醫(yī)學科的主要診斷選擇常常造成醫(yī)師與編碼員的困擾，實際上康復醫(yī)學區(qū)別于其他學科，它是一門以功能障礙的預防、診斷、評估、治療、訓練和處理為目的的醫(yī)學學科。運動療法、作業(yè)療法、言語療法等是現(xiàn)代康復醫(yī)學的重要內容和手段 。因此，康復醫(yī)學科的主要診斷選擇應符合其學科收治病種的特點，突出顯示患者住院康復的目的：即對有關功能障礙的預防、診斷和評估、治療、訓練和處理，客觀真實反映學科診治能力，以促進學科穩(wěn)步發(fā)展。
某三級醫(yī)院針對該院康復醫(yī)學科出院患者的847份住院病案首頁進行分析研判，共發(fā)現(xiàn)主要診斷缺陷病案 231 份，占本科室出院患者的 27.27%。其中：由于臨床醫(yī)師問題而導致選擇錯誤的占該科總缺陷病案的 89.18%，其中排在首位的是錯誤選擇后遺癥為主要診斷，占 42.42%；其次濫用術后診斷占 30.74%，主要診斷名稱不規(guī)范占16.02%；由于編碼員問題而導致選擇錯誤的占 10.82%，由于編碼員自身的臨床知識水平有限，以及編碼知識掌握不足導致。
但是在實際工作中，臨床醫(yī)師基于學科病種統(tǒng)計、科學研究或“大帽子”診斷思維的影響，常常導致在住院病案首頁主要診斷中大量填寫類似“××術后”、“××后遺癥”等類型的診斷，其實這樣書寫康復患者的主要診斷是與其實際入院治療的主要目的是相違背的，康復醫(yī)學科住院患者入院目的就是針對其本身的缺陷功能進行改善或恢復診療。同時，醫(yī)師還會因為對病歷書寫規(guī)范不甚了解，導致其在書寫主要診斷時常出現(xiàn)縮寫、簡寫、采用別稱等不規(guī)范診斷名稱等錯誤。
主要體現(xiàn)在部分臨床醫(yī)師對后遺癥的概念理解不透徹，以及不了解 ICD-10 主要診斷選擇的規(guī)則。
因為后遺癥是用來指出不復存在的情況是當前正在治療疾病的原因，因此主要診斷要選擇這個正在治療的疾病作為主要診斷。
如：腦出血后遺癥，引起患者 “偏癱”，患者本次入院康復醫(yī)學科進行治療，通常臨床醫(yī)師往往選擇的主要診斷是“腦出血后遺癥”，但正確的主要診斷應該選擇“偏癱”。
“術后”診斷是指既往住院過程中已經(jīng)做過手術，在本次住院才能書寫診斷“某某病術后”。但在實際臨床工作中，部分醫(yī)師概念不明確，患者無轉科情況或少部分在手術科室做了相應手術后轉至康復醫(yī)學科出院，其出院診斷錯誤的填寫成“某某病術后”，但實際患者并沒有出院，所以本次住院做了手術的出院患者無論是否有轉科情況，住院病案首頁診斷不能填寫相應的疾病術后診斷。
同時，患者術后住院目的有多種，如“術后并發(fā)癥”“術后隨診檢查”“術后恢復期”等等在 ICD－10 中都有不同的分類編碼，臨床醫(yī)師在診斷中常常不能很好地提供這些信息，籠統(tǒng)寫成“某某術后”，造成編碼困難或編碼錯誤，應根據(jù)患者實際術后住院目的即主要治療的疾病來正確填寫主要診斷。
如：膝關節(jié)置換術后關節(jié)僵硬，
主要診斷應填寫膝關節(jié)僵硬
其他診斷填寫膝關節(jié)置換術后。
主要體現(xiàn)在醫(yī)師常常將多個疾病診斷以逗號間隔的方式全部填寫到主要診斷欄或主要診斷名稱過于籠統(tǒng)抑或主要診斷縮寫、簡寫、采用別稱等錯誤類型，這些都屬于主要疾病診斷的不規(guī)范填寫范疇。由于目前絕大多數(shù)醫(yī)療機構并未將住院病案首頁的疾病診斷名稱標準化，加之臨床醫(yī)師對疾病診斷名稱構成和標準了解不夠、缺乏規(guī)范化的疾病診斷書寫知識，導致此類錯誤頻發(fā)。因此臨床醫(yī)師應根據(jù)疾病診斷構成成分規(guī)范填寫疾病診斷，并熟悉掌握主要診斷選擇原則。
主要體現(xiàn)在編碼員對自身臨床知識、ICD-10 編碼原則和主要診斷的選擇知識掌握不足。
例：患者腦梗死患者從發(fā)病到住院已進入后遺癥期，臨床醫(yī)師住院病案首頁出院診斷錯誤填寫腦梗死，而少部分編碼員對腦梗死后遺癥時間的界定不清晰，導致已進入腦梗死后遺癥期的出院病案仍然錯誤的編碼腦梗死急性期；
同時，不認真閱讀病案，與臨床醫(yī)師溝通少，導致其無法通過病歷閱讀判斷臨床醫(yī)師填寫的診斷名稱是否得當，也無法根據(jù)編碼原則和診斷內容進行規(guī)范編碼，并且有少數(shù)編碼人員在工作中易出現(xiàn)不仔細的現(xiàn)象，從而導致編碼不精準或出錯。為避免主要診斷選擇錯誤，編碼員要仔細閱讀病案，按照主要診斷選擇原則，綜合分析患者此次入院的原因、目的、治療經(jīng)過等，及時與臨床醫(yī)師溝通，選擇正確的主要診斷。
出院診斷的填寫是病案書寫的重要組成部分，是患者此次住院的所有疾病的集中體現(xiàn)，尤其是主要診斷，更加體現(xiàn)患者本次治療的花費醫(yī)療精力。針對康復醫(yī)學科錯誤選擇后遺癥為主要診斷及濫用“術后”診斷的醫(yī)師，需強化醫(yī)師的填寫責任意識，根據(jù)國際疾病分類的主要診斷選擇原則以及《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范(暫行)2016》主要診斷填寫要求加大培訓力度，同時根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定的質控標準對主要診斷加大質控力度，開展培訓并進行考核[9]。
根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范( 暫行)2016 》主要診斷填寫要求，規(guī)范康復醫(yī)學科臨床醫(yī)師主要診斷的填寫及正確選擇，同時糾正臨床醫(yī)師不規(guī)范的診斷用語，逐步提高疾病診斷名稱的標準化。
對于爭議性病案出現(xiàn)國際疾病診斷或手術操作分類把握不準時，應加強編碼員與臨床醫(yī)師的溝通，提高主要診斷選擇正確率。同時，由于臨床知識及醫(yī)療技術的日新月異發(fā)展,要求編碼員對臨床知識及國際疾病分類知識儲備更加豐富及鞏固，對新的臨床知識及醫(yī)療技術需做好詳細記錄, 組織科內人員學習, 促進編碼正確率的提高。
隨著我國衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的不斷深入以及 DRGS 的即將在全國全面鋪開，病案編碼人員的編碼責任尤為突出，編碼員需不斷參加專業(yè)的編碼培訓，了解掌握國內的最新臨床知識及編碼知識，不斷提升國際疾病分類及主要診斷選擇知識，從而促進康復醫(yī)學科主要診斷正確率的提高。
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