目前，我國已有192個地區(qū)采用DIP支付方式。不少地區(qū)成效顯著，比如作為DIP先行地區(qū)和示范點城市的廣州在2023年交出的“成績單”就頗為亮眼：“納入DIP付費的病例共有165.3萬例；總體清算支付率101.7%，醫(yī)保基金支付住院的費用超過醫(yī)療機構(gòu)實際記賬費用；全市住院次均費用、次均自負費用下降超過10%。”
但在臨床應(yīng)用中，諸如“DIP太復(fù)雜難掌握”“編碼多又缺乏相關(guān)專業(yè)人員容易出錯”“DIP點值跌跌不休”“新技術(shù)新項目不敢開展”“一個病例多個診斷難結(jié)算”等疑慮仍然普遍存在。本文對DIP與一線醫(yī)護密切相關(guān)的問題進行了梳理。醫(yī)院要多指導(dǎo)，醫(yī)生要轉(zhuǎn)變觀念DIP2.0版的國家核心病種庫相較于DIP1.0版，減少約2000種，總數(shù)為9520組。這一數(shù)字對于臨床醫(yī)生而言，依然是一個相當龐大的體系。因此，有人發(fā)問：“近萬個病種，再加上分值，看起來就很復(fù)雜，醫(yī)生也很難掌握，這種方式對醫(yī)院和醫(yī)生有什么好處？”“DIP病種數(shù)量多、計算方式復(fù)雜，要完全掌握確實并非易事，除了需要多方聯(lián)合交流溝通指導(dǎo)，一線醫(yī)生的觀念轉(zhuǎn)變是關(guān)鍵?！睆V州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長黃偉青表示，這也要求醫(yī)生成為復(fù)合型人才，將DIP視為推動學(xué)科發(fā)展的重要管理工具。為了促進醫(yī)生對DIP的深入理解和應(yīng)用，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院每周一晚8點都會定期召開醫(yī)保業(yè)務(wù)交班會，專門針對醫(yī)保工作的各個方面進行反饋與指導(dǎo)，確保臨床醫(yī)務(wù)人員能夠緊跟政策步伐，熟悉政策內(nèi)容。黃偉青表示，DIP是根據(jù)疾病的疑難程度、治療的復(fù)雜程度以及資源的消耗水平制定的，基于臨床診療的真實世界形成。通過病種分析，可以幫助臨床提質(zhì)、控費、增效。他舉例道，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科通過手術(shù)技術(shù)和麻醉技術(shù)的創(chuàng)新，實現(xiàn)了肺癌手術(shù)的日間診療。早期肺癌患者可以當天做完手術(shù)，休息2小時后自行回到病床，常規(guī)檢查后下午就出院。“治療肺癌比治療感冒還快。”這種高效的治療模式不僅極大地縮短了患者的住院時間（胸外科平均住院日僅為1.5天，全院平均住院日為5.9天），還有效降低了治療費用。廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)處處長許中表示，DIP管理絕不是簡單的成本管控，而是要與醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展相結(jié)合。一是要提高實際開放床位數(shù)，意味著醫(yī)院要不斷提升競爭力，提升對患者的吸引力；二是要切實降低平均住院日；三是要提高醫(yī)院CMI值。和廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院一樣，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院也通過技術(shù)水平的提升，將部分原本無法開展的手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槿臻g手術(shù)項目，如以往需要住院10天的髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)等，提升了治療效率，也降低了醫(yī)療費用，節(jié)省了醫(yī)保資金。對此，國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇表示，DIP支付方式下，醫(yī)療技術(shù)水平比較高、管理能力強、效率高的醫(yī)療機構(gòu)能夠獲得比較大的利益。DIP付費尊重臨床實際，個別醫(yī)療機構(gòu)通過“高編高套”（指醫(yī)保基金實施DRG/DIP付費后，醫(yī)療方以獲得更多經(jīng)濟利益為目的，主觀上進行的診療操縱、術(shù)式升級、診斷升級、病程編篡、編碼套高等醫(yī)保欺詐行為）提高病種分值的現(xiàn)象并不罕見。山東省醫(yī)療保障局二級巡視員李元芝就分享了一個案例，山東省某市在通過數(shù)據(jù)監(jiān)測和病案評審時發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機構(gòu)將腦缺血性發(fā)作病種高編高套到腦梗死，這兩個病種的分值差是34.85分，整體費用相差3000多元，當?shù)蒯t(yī)療部門核實后對這部分費用予以扣除，并按規(guī)定做出其他相應(yīng)處理。對此，也有人表示，“并非故意高編高套”，而是因為醫(yī)院缺乏病案編碼專業(yè)人才，常常對醫(yī)生的臨床診斷造成錯誤編碼，導(dǎo)致數(shù)據(jù)上傳報錯率較高。如何解決這一問題？許中表示，這是目前存在的痛點難點，醫(yī)院要重視，不能再將病案管理室當做病歷保管室。首先要補充人員，建議按照每個月每千份病歷設(shè)置編碼員1名。除了一線編碼人員外，還應(yīng)設(shè)置審核人員，并盡量選用有臨床經(jīng)驗的人員擔任。二是要加強醫(yī)院病案管理的信息化建設(shè)。專業(yè)的病案管理系統(tǒng)有利于減輕編碼員的工作量，從而提升正確率。有條件的醫(yī)院還可以引進人工智能編碼系統(tǒng)，進一步提升編碼正確率。黃偉青分享了廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的經(jīng)驗，除了病案中心主導(dǎo)編碼管理，還倡導(dǎo)每個學(xué)科有一個兼職編碼員。當?shù)蒯t(yī)保局需動態(tài)監(jiān)管反饋“DIP點值‘跌跌不休’，貶值會是無底洞嗎？”對此問題，國家醫(yī)療保障研究院副院長應(yīng)亞珍解答道，點值不斷下跌，部分地區(qū)確實存在，但并非普遍現(xiàn)象。地方醫(yī)保部門要高度重視、積極應(yīng)對，強化優(yōu)化管控制度。“DIP支付的費用（總費用）是分子，該區(qū)域所有醫(yī)院的總分值是分母，分母越來越大，分子穩(wěn)定不變，比值就下降?！睉?yīng)亞珍表示，分母越來越大背后的情況比較復(fù)雜。有合理的增長，可能是患者用了好藥、去了高等級醫(yī)院等需方推動；也可能是新技術(shù)應(yīng)用、病例增加等供方所致。也有異常情況，如住院病例數(shù)超高，雖然平均費用下去，但總的醫(yī)療費用還是上去。對此，應(yīng)亞珍建議，當?shù)蒯t(yī)保局發(fā)現(xiàn)異常苗頭，要積極應(yīng)對優(yōu)化管控。首先，在制定區(qū)域總額預(yù)算時要把基金分配好。其次，年度結(jié)算前，各地醫(yī)保部門不能放任醫(yī)療機構(gòu)可能發(fā)生的沖分值、點值，要加強動態(tài)分析和反饋。最后，要加強審核監(jiān)管，防范風(fēng)險。她表示，更為長遠的方向是積極推進分級診療和多層次保障體系。比起點值貶值本身，醫(yī)院更在意的是：醫(yī)保局能否被提早告知點值貶值的情況，醫(yī)院以便做出應(yīng)對。廣州市醫(yī)保局副局長林立表示，支付改革的目標之一就是構(gòu)建一個共建、共享、共治的醫(yī)保格局，信息溝通非常重要。醫(yī)院不僅需要知道自己的入組和分值，還需要知道全市的情況，才能在改革中獲得紅利。醫(yī)療機構(gòu)在完成醫(yī)保結(jié)算清單上傳后，醫(yī)保部門將按DIP相關(guān)入組規(guī)則完成病種的入組并計算分值，入組情況會及時地反饋給定點醫(yī)療機構(gòu)查詢。廣州醫(yī)保還將利用大數(shù)據(jù)，定期和醫(yī)療機構(gòu)一起進行數(shù)據(jù)分析、調(diào)度以及預(yù)警，讓醫(yī)院能夠及時地了解到自己的運行情況，如分值有沒有異常，病種分布有沒有異常等，及時發(fā)現(xiàn)苗頭，一起解決問題。特例單議數(shù)量有限，新技術(shù)怎么推？DIP2.0版病種庫增補了腫瘤基因治療、分子治療、免疫治療以及部分放射治療等對應(yīng)病種，分組更加精細，覆蓋更加全面。還強調(diào)了對因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DIP標準支付的病例，醫(yī)療機構(gòu)可自主申報特例單議。根據(jù)DIP2.0版方案，特例單議的數(shù)量原則上不超過出院總病例的5‰。“數(shù)量有限，新技術(shù)新項目的應(yīng)用推廣如何應(yīng)對？”一位來自地方醫(yī)院的工作人員提問了疑問。許中表示，這需要當?shù)蒯t(yī)院跟當?shù)蒯t(yī)保局要有密切的聯(lián)系。在廈門市，除了特例單議，還會每半年進行新技術(shù)新項目審議，醫(yī)院隨時提交資料，醫(yī)保局定期進行審議，審議通過可以直接入組。并且新入組的點數(shù)往往都給得比較高，鼓勵了醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)進行高水平發(fā)展。林立則介紹了廣州的做法，除了特例單議，還有特殊項目加成、定期新技術(shù)評議等。“沒有醫(yī)院會擔心這一方面了”。與1.0版相比，DIP2.0版本的分組增加了“相關(guān)操作”，變?yōu)椤爸饕\斷+主要操作+相關(guān)操作”，將資源消耗量達到該病種10%以上的相關(guān)操作病例，單獨分組。一位來自基層醫(yī)院醫(yī)保辦的工作人員表示，這一改變是2.0的亮點，但院內(nèi)轉(zhuǎn)科怎么結(jié)算仍是困擾，未來是否能將次要診斷也作為分組依據(jù)。“2.0版的規(guī)則調(diào)整已經(jīng)把相關(guān)操作考慮進去了?！睉?yīng)亞珍表示，關(guān)于主要診斷+第二診斷問題，要看第二診斷的資源消耗，地方可按照自己的管理條件開展探索。“比如燒傷科有一種輔助診斷是燒傷的深度、面積，如果單獨成組就要出單獨的規(guī)則?！睉?yīng)亞珍建議將該情況放在正向輔助校正中去考慮，給予一定的分值校正，即通過加成系數(shù)將分值提高。“DIP的分組邏輯、成組規(guī)則已經(jīng)非常細化，再細分的話并不一定有利于支付體系建設(shè)，畢竟病種組合是一個管理單元，并不是分得越細越好。”應(yīng)亞珍解釋，鑒于疾病嚴重程度和醫(yī)療服務(wù)行為的復(fù)雜性，如果發(fā)生少見甚至個案的情況。DIP支付還設(shè)置了特例單議通道，減輕醫(yī)療機構(gòu)收治復(fù)雜危重患者的后顧之憂，確保醫(yī)療機構(gòu)愿接愿治、能接能治。
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