一、移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)的主要應(yīng)用場(chǎng)景
當(dāng)前，我國(guó)移動(dòng)護(hù)理建設(shè)主要涉及以下應(yīng)用場(chǎng)景：患者床旁、護(hù)士站和護(hù)理管理部門。
（一）患者床旁
實(shí)現(xiàn)在病區(qū)患者床旁獲取患者生命體征、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等各類信息并自動(dòng)同步到相關(guān)系統(tǒng)，同時(shí)可以在床旁對(duì)患者醫(yī)囑執(zhí)行等操作時(shí)進(jìn)行核對(duì)。
（二）護(hù)士站
向護(hù)理人員提供患者的各項(xiàng)信息的調(diào)閱記錄及相關(guān)文書歸檔等服務(wù)，床旁采集的數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步到相關(guān)系統(tǒng)，避免數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)抄帶來(lái)的錯(cuò)誤。同時(shí)，在護(hù)士站配備打印機(jī)等設(shè)備，實(shí)現(xiàn)瓶簽、輸液巡視卡、腕帶等的打印。瓶簽、腕帶等條形碼中包含患者相關(guān)信息，通過(guò)掃描即可獲取相關(guān)信息，保證各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)信息核對(duì)的準(zhǔn)確與給藥安全。
（三）護(hù)理管理部門
支持現(xiàn)場(chǎng)的拍照跟蹤檢查，為開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理提供數(shù)據(jù)分析與支持，通過(guò)持續(xù)的過(guò)程循環(huán)，提高護(hù)理管理水平。
由于應(yīng)用場(chǎng)景廣泛，建設(shè)一套完善的移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)，需要從整體上統(tǒng)籌規(guī)劃、有的放矢，以廣泛應(yīng)用服務(wù)于臨床護(hù)理工作，打造護(hù)理業(yè)務(wù)的全面閉環(huán)。
二、移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)的主要功能
（一）信息查詢
完善的移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)應(yīng)實(shí)現(xiàn)集成化的信息展示，以減輕護(hù)理人員的信息獲取壓力。根據(jù)臨床業(yè)務(wù)需求，移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)主要涉及下列三個(gè)方面的信息集成展示應(yīng)用。
1、患者信息集成展示：為使護(hù)士快速掌握患者各類關(guān)鍵信息，患者信息集成展示需要將護(hù)士最關(guān)注的信息進(jìn)行清晰的集中展示，如護(hù)理級(jí)別、過(guò)敏信息、手術(shù)信息、生命體征、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、檢查檢驗(yàn)結(jié)果(尤其是危急值)等，減少護(hù)理人員多次啟動(dòng)不同系統(tǒng)的重復(fù)操作。
2、醫(yī)囑信息集成展示：為使護(hù)士更快捷地掌握醫(yī)囑情況，以便及時(shí)進(jìn)行醫(yī)囑執(zhí)行，醫(yī)囑信息集成展示需要支持按醫(yī)囑時(shí)間、醫(yī)囑類型、執(zhí)行途徑、執(zhí)行狀態(tài)等條件進(jìn)行綜合查詢展示，已執(zhí)行的醫(yī)囑可展示，醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行護(hù)士等執(zhí)行信息。
3、臨床護(hù)理知識(shí)庫(kù)集成：當(dāng)缺乏信息化支持手段時(shí),護(hù)理同質(zhì)化難以保證，臨床護(hù)理知識(shí)庫(kù)的建設(shè)可以幫助臨床護(hù)理人員在醫(yī)療工作中實(shí)時(shí)獲取相關(guān)信息以及臨床決策支持，從而降低醫(yī)療差錯(cuò)。
隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，通過(guò)護(hù)理知識(shí)一站式集成以及數(shù)據(jù)挖掘等新技術(shù)的普及，臨床護(hù)理知識(shí)庫(kù)可以使護(hù)士快速獲得與患者相關(guān)的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施、護(hù)理結(jié)局相關(guān)豐富知識(shí)資源，從而依據(jù)護(hù)理路徑的規(guī)范過(guò)程，積極幫助護(hù)士明確操作規(guī)范、用藥規(guī)范、健康教育知識(shí)、應(yīng)急處理流程等，合理規(guī)劃、執(zhí)行整體護(hù)理程序。
值得注意的是，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)在護(hù)理研究上往往存在差異，同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的知識(shí)儲(chǔ)備也會(huì)面臨不斷更新完善的需要，所以在知識(shí)庫(kù)應(yīng)用中，要不斷交流學(xué)習(xí)、相互借鑒，拓展業(yè)務(wù)知識(shí)、豐富知識(shí)結(jié)構(gòu)、完善邏輯規(guī)則，通過(guò)持續(xù)循環(huán)建設(shè)，保證知識(shí)庫(kù)與時(shí)俱進(jìn)、與臨床接軌，從而為臨床應(yīng)用提供及時(shí)、有效的支持。
（二）信息核對(duì)
《全國(guó)醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范（試行）》不論對(duì)于三級(jí)還是二級(jí)醫(yī)院，都提出醫(yī)囑執(zhí)行需“支持條形碼、二維碼、RFID 3種識(shí)別方式”其中的一種。對(duì)患者身份、醫(yī)囑信息和護(hù)士身份的精準(zhǔn)識(shí)別是移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)保障醫(yī)療安全的關(guān)鍵，護(hù)士通過(guò)簡(jiǎn)單的雙向掃描核對(duì)取代人工的三查七對(duì)，保障患者用藥、檢查檢驗(yàn)、生命體征采集等眾多業(yè)務(wù)操作的安全。
目前，我國(guó)的智能化掃描核對(duì)技術(shù)已經(jīng)較為成熟，可以實(shí)現(xiàn)便捷化的掃描識(shí)別以及智能化的異常提醒，從而有效減輕護(hù)理人員核對(duì)壓力，保障患者安全。
（三）體征采集
在傳統(tǒng)的體征采集模式下，護(hù)士采集患者體征時(shí)，需要將患者的體征信息記錄到紙上，然后再轉(zhuǎn)抄到病歷中，工作量大且易發(fā)生錯(cuò)誤。移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)的建設(shè)可以讓錯(cuò)誤率大大降低。不僅如此，智能化的體征采集應(yīng)用還可以減輕護(hù)士的決策壓力，防止漏測(cè)誤測(cè)。在體征采集方面，理想的移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)應(yīng)具備以下三類功能：
1、批量體征采集
移動(dòng)設(shè)備智能動(dòng)態(tài)顯示全科室待測(cè)量體征的患者列表，根據(jù)患者的體征采集相關(guān)情況（如醫(yī)囑、護(hù)理等級(jí)、病情狀態(tài)、是否高熱、手術(shù)后天數(shù)等），結(jié)合醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，由系統(tǒng)自動(dòng)提供待完成的體征測(cè)量任務(wù)計(jì)劃列表。
2、單患者生命體征采集
系統(tǒng)需支持在移動(dòng)設(shè)備上記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、降溫后體溫、大便次數(shù)等體征信息。支持患者體征測(cè)量信息新增、修改、刪除和查看。系統(tǒng)需區(qū)分不同類型患者的體征采集，如對(duì)于危重患者，還可以記錄瞳孔、出入量、管道護(hù)理等詳細(xì)信息，對(duì)于新生兒，則采集針對(duì)新生兒的生命體征信息。
3、秒表
系統(tǒng)需提供秒表功能，以支持脈搏測(cè)量等操作。
值得一提的是，移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)的體征采集功能在急救方面有著不容忽視的作用，可以應(yīng)用于醫(yī)院急救室以及救護(hù)車，其中后者是前者的擴(kuò)展。目前，國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院已經(jīng)越來(lái)越重視急診處置、ICU觀察之前的院前急救階段，在該階段第一時(shí)間掌握患者病情、采取正確的、有針對(duì)性的處理措施往往能夠提高急救質(zhì)量及效率。
具體而言，通過(guò)移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)的體征采集功能，護(hù)理人員能夠在急救車上就將患者的體征數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)發(fā)送到急救室，急救室醫(yī)生可以實(shí)時(shí)監(jiān)控到急救車上患者的相關(guān)信息，必要時(shí)通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診等手段實(shí)時(shí)指導(dǎo)急救工作，為患者到達(dá)醫(yī)院后的搶救爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。
（四）評(píng)估分診
1、入院評(píng)估
護(hù)士登錄移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)后，即可查看待入院評(píng)估的患者列表，隨后對(duì)患者進(jìn)行入院評(píng)估。系統(tǒng)需顯示患者入院時(shí)的基本情況，包括個(gè)人基本資料、生命體征、護(hù)理體檢、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等信息，可以進(jìn)行同步體溫單首條的體征記錄，不需要重復(fù)錄入，同時(shí)把評(píng)估結(jié)果的類型、分值、護(hù)理措施同步到護(hù)理記錄單。
2、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
系統(tǒng)需包含跌倒墜床評(píng)估、壓瘡評(píng)估、疼痛評(píng)估、滑脫評(píng)估、自理能力評(píng)估等評(píng)估類別，不僅支持記錄和顯示評(píng)估結(jié)果，還需自動(dòng)計(jì)算分值，提示護(hù)理措施。對(duì)于需反復(fù)執(zhí)行的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，系統(tǒng)支持將不同評(píng)估單的不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)對(duì)應(yīng)不同的提醒間隔，從而在合適的時(shí)間提示正確的待評(píng)估任務(wù)。
3、預(yù)檢分診
急診收治的第一步是預(yù)檢分診，護(hù)理人員需要在短時(shí)間內(nèi)結(jié)合各類?？频奈Ｖ卦u(píng)分以及患者的生命體征參數(shù)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果劃分疾病的輕重緩急，形成初步診斷并確定患者的收治去向。其中，接診護(hù)士一般只進(jìn)行基本評(píng)估，患者進(jìn)入診區(qū)后則由?？谱o(hù)士做進(jìn)一步評(píng)估，他們往往需要根據(jù)患者的病情對(duì)他們進(jìn)行REMS（快速急診內(nèi)科評(píng)分）、EWS（早期預(yù)警評(píng)分）、MEWS（改良早期預(yù)警評(píng)分）、SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征評(píng)分）、SCS（簡(jiǎn)單臨床評(píng)分）、MEES（美因茲緊急評(píng)估評(píng)分）、GCS（格拉斯哥昏迷評(píng)分）等各類評(píng)估工作，從而在早期發(fā)現(xiàn)潛在危重患者、預(yù)測(cè)其死亡危險(xiǎn)性、完成對(duì)患者去向的分揀、實(shí)現(xiàn)安全轉(zhuǎn)運(yùn)。移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)的應(yīng)用可以幫助護(hù)理人員快速、準(zhǔn)確評(píng)估并將評(píng)估內(nèi)容與醫(yī)生實(shí)時(shí)共享，而移動(dòng)護(hù)理知識(shí)庫(kù)的應(yīng)用還可以將相關(guān)規(guī)則固化，通過(guò)自動(dòng)生成智能建議幫助醫(yī)院打造同質(zhì)化的預(yù)檢分診。
（五）健康教育
在傳統(tǒng)模式下，健康教育的方式主要為一對(duì)一和一對(duì)多兩種方式，包括口頭講解和書面教育兩種形式。每位護(hù)士健康教育知識(shí)水平能力的不同往往會(huì)導(dǎo)致患者健康教育缺乏同質(zhì)性，整個(gè)健康教育的體系也缺乏一定的系統(tǒng)完整性。
有研究顯示，患者參與可以帶來(lái)更好的效果、更佳的體驗(yàn)、更低的成本。因此，目前越來(lái)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有重視并支持患者參與到醫(yī)療過(guò)程中的文化習(xí)慣，讓患者有足夠的知識(shí)、能力以及意愿參與到自己的健康管理和疾病治療的過(guò)程中，通過(guò)與醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行積極的合作，共同管控治療康復(fù)過(guò)程，最終得到良好的治療康復(fù)效果。
在這一背景下，移動(dòng)護(hù)理相關(guān)系統(tǒng)不僅需要顯示健康教育任務(wù)、支持查看健康教育記錄，還需要支持患者在入院時(shí)，掃描護(hù)士移動(dòng)設(shè)備上的二維碼進(jìn)行微信關(guān)注，關(guān)注后的患者進(jìn)行健康教育時(shí)，系統(tǒng)可以根據(jù)科室維護(hù)的教育內(nèi)容，將信息推送到患者微信，實(shí)現(xiàn)按照各種病種進(jìn)行宣教。如果醫(yī)院可以提供藥品說(shuō)明書，系統(tǒng)需支持將藥品說(shuō)明書維護(hù)到系統(tǒng)中，方便護(hù)士使用移動(dòng)設(shè)備對(duì)患者進(jìn)行藥品說(shuō)明、配伍禁忌等健康教育。
（六）護(hù)理計(jì)劃
在護(hù)理評(píng)估后，系統(tǒng)需智能化地提示護(hù)理措施，由于臨床業(yè)務(wù)的復(fù)雜性，推理引擎難以完全代替人工判斷。因此，理想化的移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)需要支持自動(dòng)推薦護(hù)理措施，隨后通過(guò)護(hù)理人員的人工判斷、手動(dòng)選擇形成護(hù)理計(jì)劃。系統(tǒng)需支持執(zhí)行頻率、執(zhí)行次數(shù)的便捷設(shè)置，以便護(hù)理人員靈活選擇護(hù)理措施，快速適應(yīng)患者病情的動(dòng)態(tài)變化，實(shí)現(xiàn)護(hù)理計(jì)劃的及時(shí)更新。
（七）床旁執(zhí)行
護(hù)理人員制訂完護(hù)理計(jì)劃，到了合適的時(shí)間點(diǎn)，就需要在床旁進(jìn)行醫(yī)囑、護(hù)囑的執(zhí)行。有了移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)，護(hù)理人員不僅可以在執(zhí)行的各個(gè)環(huán)節(jié)中省去人工操作的麻煩及不確定性，更可以進(jìn)行實(shí)時(shí)跟蹤，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理。例如，系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑信息的智能拆分，以便護(hù)士按時(shí)執(zhí)行護(hù)理任務(wù)。再如，系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)執(zhí)行情況的實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確記錄，讓每條醫(yī)囑與其實(shí)際執(zhí)行人、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行方式等具體情況形成一對(duì)一的對(duì)應(yīng)關(guān)系，避免護(hù)士事后補(bǔ)記護(hù)理記錄及簽名，護(hù)理人員通過(guò)執(zhí)行狀態(tài)的篩選即可輕松了解執(zhí)行細(xì)節(jié)。
（八）護(hù)理記錄
原衛(wèi)生部于2010年1月在全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)啟動(dòng)了“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”，核心是把護(hù)士還給患者，把時(shí)間還給護(hù)士，使護(hù)士從繁重的非護(hù)理工作中解脫出來(lái)，其中明確指出“醫(yī)院要取消不必要的護(hù)理書寫，合理簡(jiǎn)化護(hù)理文書書寫，推行表格化護(hù)理記錄，使護(hù)士有更多的時(shí)間直接服務(wù)于患者”。同期發(fā)布的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案也指出：“鼓勵(lì)醫(yī)院結(jié)合實(shí)際，釆用表格化護(hù)理文書，臨床護(hù)士每天書寫文書時(shí)間原則上不得超過(guò)半小時(shí)”。
然而，由于我國(guó)護(hù)士配置不足，傳統(tǒng)手工書寫護(hù)理文書的方式為護(hù)理人員帶來(lái)了巨大的工作壓力。有調(diào)查顯示，護(hù)理記錄書寫時(shí)間占全部護(hù)理時(shí)間的12.3%～35.0%，約1.3小時(shí)/天/名護(hù)士用于護(hù)理記錄的書寫，嚴(yán)重影響了護(hù)理人員用于直接護(hù)理患者的時(shí)間。所以，減少護(hù)理文書的書寫時(shí)間勢(shì)在必行。
移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)建設(shè)對(duì)醫(yī)院的最大價(jià)值之一，就在于護(hù)理記錄的便捷化、精準(zhǔn)化。通過(guò)與PC端護(hù)理、醫(yī)生各類相關(guān)系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)共享，移動(dòng)終端上與生命體征記錄、護(hù)理評(píng)估記錄、醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行記錄等相關(guān)的都能夠同步自動(dòng)同步至PC端的各類護(hù)理記錄單中，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的一次采集、多次使用。例如，當(dāng)護(hù)理人員在患者床旁完成數(shù)據(jù)采集（如患者體溫、呼吸、脈搏數(shù)據(jù)等）的同時(shí)，PC端護(hù)理系統(tǒng)可以實(shí)時(shí)完成相應(yīng)護(hù)理文書的填寫工作（如自動(dòng)描點(diǎn)、生成體溫單），在避免轉(zhuǎn)抄錄入錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，極大地提高護(hù)士護(hù)理文書的書寫效率。
（九）門急診輸液
在醫(yī)院日?；顒?dòng)中，門急診輸液是一個(gè)重要而復(fù)雜的組成部分。一方面，醫(yī)院門急診輸液室的患者涉及面廣，流動(dòng)性大，管理難度高。在輸液治療過(guò)程中，如果操作不規(guī)范，患者核實(shí)錯(cuò)誤導(dǎo)致輸液錯(cuò)誤，或是出現(xiàn)不能及時(shí)處理患者呼叫等情況，就容易引發(fā)各種護(hù)患矛盾。另一方面，門急診輸液室本身業(yè)務(wù)繁忙瑣碎，工作量大，使得業(yè)務(wù)活動(dòng)存在諸多復(fù)雜因素，比如藥品種類繁多、藥名更改頻繁、護(hù)士對(duì)新藥品不夠了解等，這些復(fù)雜因素都增加了門急診輸液的不安全性。在此背景下，國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院已經(jīng)選擇利用移動(dòng)門急診輸液系統(tǒng)來(lái)輸液工作更加高效、改善輸液環(huán)境與輸液秩序、盡可能消除各類不安全隱患。
一般來(lái)說(shuō)，門急診輸液系統(tǒng)需要支持如下流程：生成患者和輸液袋條形碼標(biāo)簽→護(hù)士對(duì)輸液患者及藥物的條形碼核對(duì)→護(hù)士應(yīng)答患者無(wú)線呼叫→輸液后患者身份的再次條形碼核對(duì)。具體而言，輸液前，護(hù)士需要根據(jù)患者身份查詢患者輸液信息，并在PC上打印附帶條形碼的雙聯(lián)輸液標(biāo)簽，使患者身份與藥物產(chǎn)生唯一關(guān)聯(lián)標(biāo)識(shí)。在患者接受輸液或換瓶前，護(hù)士使用手持終端進(jìn)行條形碼掃描以匹配患者身份及藥物，實(shí)現(xiàn)快速而準(zhǔn)確的識(shí)別。輸液中，護(hù)士可以在任何地點(diǎn)通過(guò)無(wú)線終端以及PDA接收或響應(yīng)患者的呼叫。當(dāng)患者結(jié)束輸液后，再次掃描核對(duì)患者身份條形碼，確保輸液正常完成。
（十）留觀護(hù)理
目前，國(guó)內(nèi)護(hù)理信息系統(tǒng)在住院病區(qū)管理的應(yīng)用較為普遍，而在急診科的應(yīng)用還處于初步階段。急診的特點(diǎn)是急、快、雜，一方面，患者流動(dòng)量大，一般在急診科接受緊急處理后2～3天內(nèi)就會(huì)送至專業(yè)科室進(jìn)行治療；另一方面，患者種類多，涵蓋了內(nèi)科、外科、婦科等。留觀護(hù)理作為急診工作的重要一環(huán)，尤其需要通過(guò)移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)來(lái)提高效率及質(zhì)量。
留觀護(hù)理與住院護(hù)理有很多相似之處，如都需要進(jìn)行健康宣教、護(hù)理交班、醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理記錄、病房巡視等工作，這些業(yè)務(wù)通過(guò)前面提到的信息查詢、信息核對(duì)、體征采集、健康教育、床旁執(zhí)行、護(hù)理記錄等功能都可以完成?？紤]到留觀護(hù)理急、快、雜的業(yè)務(wù)特殊性，筆者認(rèn)為相關(guān)系統(tǒng)還需要加強(qiáng)對(duì)于護(hù)護(hù)合作、醫(yī)護(hù)合作、傳染病上報(bào)的支持。首先，通過(guò)護(hù)護(hù)合作，護(hù)理人員可以樹立團(tuán)隊(duì)合作觀念并根據(jù)其工作量記錄得到一定的經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。其次，通過(guò)醫(yī)護(hù)合作，護(hù)理人員可以更及時(shí)地將關(guān)鍵信息反映給醫(yī)生。最后，通過(guò)傳染病上報(bào)，護(hù)理人員可以及時(shí)進(jìn)行患者隔離，在第一時(shí)間保障病區(qū)安全。
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