荊門市中心醫(yī)院創(chuàng)建于1950年3月，作為荊門市綜合性區(qū)域醫(yī)療中心，現(xiàn)已發(fā)展成為一所集醫(yī)療急救、科研教學、預(yù)防保健等功能于一體的三級甲等綜合醫(yī)院，擁有編制床位2305張。
病歷質(zhì)量管理新格局
在信息化、智能化時代，電子病歷的相關(guān)標準已取代了紙質(zhì)病歷的標準。近幾年的重要政策，從電子病歷的全面建設(shè)，到將其納入三級公立醫(yī)院績效考核，以及最新的高質(zhì)量發(fā)展和全面提升醫(yī)療質(zhì)量的政策要求，都提到了電子病歷質(zhì)量管理的相關(guān)內(nèi)容。
2023年5月，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥局發(fā)布《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）》，文件明確要求：“加強病歷質(zhì)量管理。以提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量和完整性、及時性為核心任務(wù)，加強編碼管理和病歷質(zhì)量培訓(xùn)，規(guī)范病歷書寫。以首次病程、上級醫(yī)師查房、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、出院小結(jié)等反映診療計劃和關(guān)鍵過程的病歷內(nèi)容為重點強化管理，提升醫(yī)療質(zhì)量安全意識和水平。推行門(急)診結(jié)構(gòu)化病歷，提高門(急)診病歷記錄規(guī)范性和完整性，提高門(急)診電子病歷使用比例。”
文件還將“病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升行動”作為五大專項行動之一，以提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量為核心，制定五項共17條行動內(nèi)容。到2025年末，病案首頁主要診斷編碼正確率不低于90%，病歷記錄完整性和及時性進一步提高。
2024年2月，《2024年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標》發(fā)布，在十大目標中，目標八是“提高關(guān)鍵診療行為相關(guān)記錄完整率”。
信息技術(shù)是病歷質(zhì)控建設(shè)與發(fā)展的基礎(chǔ)，高效的電子病歷還需要匹配更加高效的信息化病歷質(zhì)量管理模式。當前，只有依靠信息化、智能化手段，去輔助病歷質(zhì)控建設(shè)，才能實現(xiàn)實時、高效、客觀、全覆蓋、全自動閉環(huán)管理的建設(shè)目標。
智能化病歷質(zhì)控的關(guān)鍵是質(zhì)控規(guī)則庫
傳統(tǒng)的人工病歷質(zhì)控在醫(yī)師評價、科室評價、終末評價等方面存在諸多問題，如：耗時耗力、效率低、覆蓋窄、時效性差、主觀因素強、追蹤困難、獎懲干預(yù)機制弱等。
智能化病歷質(zhì)控就是要解決上述痛點，從而實現(xiàn)質(zhì)控業(yè)務(wù)全覆蓋，實現(xiàn)信息化、智能化、閉環(huán)化。智能化病歷內(nèi)涵質(zhì)控系統(tǒng)，采用人工智能技術(shù)對病歷的各數(shù)據(jù)來源進行抽取和處理，根據(jù)質(zhì)控知識庫和管理部門自定義規(guī)則，在不同的質(zhì)控場景對病歷質(zhì)量實時檢查和提醒。
醫(yī)院對智能化病歷內(nèi)涵質(zhì)控系統(tǒng)的功能要求包括如下幾方面：（1）病歷文本提取，實現(xiàn)后結(jié)構(gòu)化處理；（2）病歷形式質(zhì)量控制，嚴守時限要求；（3）病歷內(nèi)涵質(zhì)控升級，融合質(zhì)控規(guī)則；（4）預(yù)警與提醒功能。
對系統(tǒng)的性能要求包括：（1）開放兼容，無縫融入現(xiàn)有系統(tǒng)；（2）穩(wěn)定可靠，確保結(jié)果準確無誤；（3）嚴守安全，保障醫(yī)療信息私密；（4）易用舒適，視覺與操作皆優(yōu)。
管理要求是實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)控閉環(huán)PDCA管理流程優(yōu)化：一是確定病歷質(zhì)控內(nèi)容；二是病歷質(zhì)量監(jiān)測及預(yù)警；三是病歷質(zhì)量評審及分析；四是質(zhì)量改進及風險預(yù)測。
根據(jù)病歷質(zhì)量閉環(huán)管理流程及關(guān)鍵點，系統(tǒng)包涵七大功能模塊：數(shù)據(jù)采集治理、病歷質(zhì)量監(jiān)測、病歷質(zhì)量預(yù)警、病歷質(zhì)量評審、病歷質(zhì)量改進、病歷質(zhì)量分析和系統(tǒng)管理。由此實現(xiàn)全院全量病歷質(zhì)控，病歷數(shù)據(jù)秒級處理，并減少人工投入。
嘉和美康AI病歷內(nèi)涵質(zhì)控系統(tǒng)以自然語言分詞和語義分析為基礎(chǔ)，首先將病歷文本內(nèi)容進行后結(jié)構(gòu)化處理；在此基礎(chǔ)上，借助知識圖譜技術(shù)搭建通用及專科/專病兩類質(zhì)控規(guī)則引擎體系；進而實現(xiàn)對患者癥狀、體征、檢查/檢驗等信息的實時監(jiān)測，在患者就診過程中智能化判斷醫(yī)生是否根據(jù)其病情發(fā)展變化及實際診療活動做出了正確記錄，如：記錄的體征與病歷中書寫的診斷是否有沖突，記錄的疾病有無對應(yīng)檢查結(jié)果記錄等。
病歷內(nèi)涵質(zhì)控系統(tǒng)建設(shè)的關(guān)鍵點在于質(zhì)控規(guī)則庫，要建立一個邏輯正確、數(shù)量合理、符合國家-省-市質(zhì)控標準的質(zhì)控規(guī)則庫，這是整個質(zhì)控工作開展和后續(xù)監(jiān)控數(shù)據(jù)可用的基礎(chǔ)。
智能質(zhì)控全查，人工重點抽查
根據(jù)國家、省、市要求及醫(yī)院自身的歷史病歷質(zhì)控情況，荊門市中心醫(yī)院質(zhì)控管理部門梳理出了現(xiàn)階段啟用的規(guī)則庫，共計19個質(zhì)控庫1781條規(guī)則。這些規(guī)則未來還會隨著業(yè)務(wù)系統(tǒng)的改進以及管理政策的要求進行變化，根據(jù)醫(yī)院具體情況開啟或關(guān)閉。
目前，醫(yī)院采用三級質(zhì)控模式：一級質(zhì)控由管床醫(yī)生自己結(jié)合系統(tǒng)進行自查，將問題扼殺在萌芽；二級質(zhì)控由科室質(zhì)控員完成，一方面科室質(zhì)控員對本科病歷質(zhì)控專業(yè)性更強，另一方面科室質(zhì)控員只需質(zhì)控本科病歷，工作量也沒那么大，這樣設(shè)計二級質(zhì)控也能更好地實現(xiàn)質(zhì)控全覆蓋；三級質(zhì)控放在病案室，經(jīng)過了醫(yī)生自查和科室把關(guān)的出院病歷提交到病案室后，進行院級終末質(zhì)控。
三級質(zhì)控管理模式再結(jié)合質(zhì)控系統(tǒng)的自動檢查，就能實現(xiàn)“智能質(zhì)控全查，人工重點抽檢”的質(zhì)控模式。
質(zhì)控系統(tǒng)不僅能做傳統(tǒng)電子病歷時限和文書缺寫的質(zhì)控，還能通過規(guī)則引擎和全量病歷內(nèi)容閱讀，實現(xiàn)關(guān)于病歷內(nèi)涵的質(zhì)控判斷和提示。舉例來看：
【病例1】初步診斷第二條是“持續(xù)性房顫”，體格檢查中描述“心率82次/分，律齊”。這就前后矛盾了，這是關(guān)于診斷與查體的內(nèi)涵判斷。
【病例2】手術(shù)記錄中術(shù)者為A醫(yī)生，但是術(shù)前討論中記錄的發(fā)言內(nèi)容為B醫(yī)師和C教授，系統(tǒng)提示：術(shù)者未在術(shù)前討論中發(fā)言。這與手術(shù)核心制度管理要求是不符的。
【病例3】醫(yī)囑中開具了甲狀腺功能測定和血清CA19-9測定，但病程中缺少記錄，這是根據(jù)2024國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標中“關(guān)鍵診療行為相關(guān)記錄的完整率”設(shè)置的規(guī)則。
通過建設(shè)智能化病歷內(nèi)涵質(zhì)控系統(tǒng)，并實現(xiàn)與之匹配的流程優(yōu)化，荊門市中心醫(yī)院實現(xiàn)了病歷質(zhì)控新模式，對比傳統(tǒng)的病歷質(zhì)控，實現(xiàn)了資源利用、質(zhì)控效率、質(zhì)控覆蓋面和質(zhì)控結(jié)果的全面提升，也進一步促進了整體醫(yī)療質(zhì)量的提升。
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