糖尿病健康小屋給社區(qū)居民帶來了全方位服務(wù)。
“現(xiàn)在天熱了，您的血糖這么高，水果暫時少吃，要多喝水……”在普陀區(qū)曹楊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡稱曹楊社衛(wèi)）二樓，內(nèi)分泌代謝聯(lián)合門診首診開診。來自上海市第六人民醫(yī)院（以下簡稱市六醫(yī)院）內(nèi)分泌代謝科副主任醫(yī)師李青與曹楊社衛(wèi)全科醫(yī)生孫思聞一同坐診，為患者李菊芳（化名）指導(dǎo)夏季降糖妙招。針對李阿姨的血糖異常波動導(dǎo)致尿酸升高的情況，李醫(yī)生給出了專業(yè)建議。今年6月，曹楊社衛(wèi)與市六醫(yī)院開展黨建聯(lián)建簽約，內(nèi)分泌代謝聯(lián)合門診就是雙方積極合作的全新實踐。通過專家下沉社區(qū)看診帶教，進(jìn)一步提升包括糖尿病治療在內(nèi)的專病治療能力。
事實上，曹楊社衛(wèi)與市六醫(yī)院的合作可以追溯至2001年。當(dāng)時，面對社區(qū)32%的老齡化率和居民對慢性病缺乏認(rèn)知的現(xiàn)狀，兩院共同合作在社區(qū)開展糖尿病篩查，并成為糖尿病群防群治試點單位。
從被動篩查到主動管理
擁有近10萬常住人口的曹楊社區(qū)，居民對慢性病防控概念模糊，篩查動員舉步維艱。“當(dāng)時挨家挨戶動員，響應(yīng)者寥寥?！痹饤顖@居委會黨總支書記柴菊梅回憶。為打消居民顧慮，她帶頭體檢，卻意外查出糖尿病。這場“陰差陽錯”讓她成為輔導(dǎo)站首批輔導(dǎo)對象，也點燃了社區(qū)健康教育的火種。
2005年，在區(qū)衛(wèi)健委和市六醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科的支持與聯(lián)動下，曹楊社衛(wèi)糖尿病健康教育輔導(dǎo)站正式成立。一塊黑板、一頁講解稿，就是醫(yī)生科普的全部裝備?！皝砺犝n的患者都是就診時醫(yī)護(hù)人員直接‘招募’的，針對性特別強(qiáng)?！睂Ｂ氉o(hù)士彭巖說，“每月一次健康講座，風(fēng)雨無阻。久而久之，家一般的氛圍就這樣形成了?！倍觊g，糖尿病建檔人數(shù)從0人躍升至近6000人。
“最初是糖尿病防治知識健康講座?！笔着鷷T李老伯回憶，“后來有了小組討論、才藝表演，甚至戶外活動。我們這些‘糖友’互相學(xué)習(xí)測血糖、調(diào)飲食，有人笑稱自己快成‘半個大夫’了?！?/p>
從“醫(yī)社”聯(lián)動到防治相融
糖尿病患者在曹楊社衛(wèi)糖尿病健康教育輔導(dǎo)站找到了根據(jù)地，但受限于資源和技術(shù)，這樣的初步建檔和健康教育模式，對糖尿病的控制效果并不理想?！爱?dāng)時我們社區(qū)糖尿病患者的血糖控制率只有8%，慢性并發(fā)癥篩查率不足10%?！比绾瓮ㄟ^早發(fā)現(xiàn)早控制糖尿病及其引發(fā)的各類并發(fā)癥，成為社區(qū)管理的重中之重。
轉(zhuǎn)機(jī)發(fā)生在2007年，上海市第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌科專家賈偉平教授團(tuán)隊與曹楊社衛(wèi)合作，啟動國家衛(wèi)生部國際交流項目“醫(yī)院—社區(qū)糖尿病一體化管理模式探索”。一場醫(yī)療資源的“破壁行動”就此展開，同時糖尿病健康小屋正式揭牌，上海市第一輛社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診車投入使用。
糖尿病健康小屋給社區(qū)居民帶來了全方位服務(wù)。到了社區(qū)醫(yī)院，首先要做糖尿病篩查。小屋有完善的檢測設(shè)備，從初篩到日常監(jiān)測，均可以完成。通過邀請各級專家下沉帶教，外送醫(yī)生進(jìn)修學(xué)習(xí)，全面提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的糖尿病綜合防治、治理水平，因此不少患者到社區(qū)就能診斷。若患者病情較復(fù)雜，需由上級醫(yī)院確診，社衛(wèi)中心會為他們辦理轉(zhuǎn)診和預(yù)約。
與此同時，輔導(dǎo)站的健康教育內(nèi)容也隨著糖尿病健康小屋的落地而豐富起來?！拔覀兛破盏膬?nèi)容從最初的糖尿病基礎(chǔ)知識延伸到并發(fā)癥防治、從糖尿病口服藥到胰島素注射等等?！迸韼r直言，來上課的人群也從患者逐漸拓展到患者的親朋和附近的居民。
如果說糖尿病健康小屋是糖尿病診療、護(hù)理、并發(fā)癥篩查、血糖監(jiān)測、個性化教育的醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診，那輔導(dǎo)站就是傳播糖尿病防治知識、人人參與的“大講堂”?！皟烧叨际遣軛钌缧l(wèi)糖尿病管理的平臺，且相輔相成，共同構(gòu)建出社區(qū)糖尿病管理的基礎(chǔ)架構(gòu)?！辈軛钌缧l(wèi)主任湯軍坦言。
特色診療項目
除此之外，曹楊社衛(wèi)中心還融合中醫(yī)力量，探索糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥治療。2003年中心開設(shè)了針對糖尿病足的中醫(yī)足療室，“中藥足浴法防治糖尿病周圍神經(jīng)病變”榮獲上海市社區(qū)中醫(yī)特色診療服務(wù)品牌。中心還邀請華山醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科上海市名中醫(yī)王文健主任坐診帶教，2023年立項“上海市中醫(yī)特色專病?？粕鐓^(qū)項目中醫(yī)內(nèi)分泌?？啤焙汀巴跷慕∩虾Ｊ忻嗅t(yī)基層工作站項目”。
通過中西醫(yī)結(jié)合治療，雙管齊下效果立竿見影。到2025年，曹楊社區(qū)糖尿病患者血糖控制率從8.9%躍升至78.45%，并發(fā)癥篩查率從不足10%提高到42.6%，糖尿病知曉率更是達(dá)到90%。
從智慧賦能到精細(xì)化管理
如今，走進(jìn)的糖尿病健康小屋，智能化設(shè)備隨處可見。從動態(tài)血糖檢測到眼底病變檢查，都可以在小屋里完成。2015年，這里已形成獨特的“S+3+3”服務(wù)模式——即糖尿病管理系統(tǒng)、“三快”（快速應(yīng)答、答疑、通道）服務(wù)和“三伴”（醫(yī)伴、同伴、伴侶）支持。
患2型糖尿病5年的吳歡（化名），因視物模糊、雙上肢遠(yuǎn)端麻木，來到曹楊社衛(wèi)就診。在“三快”服務(wù)下，醫(yī)生通過糖尿病管理系統(tǒng)快速查閱健康檔案，發(fā)現(xiàn)一年前篩查已提示周圍神經(jīng)病變風(fēng)險。曹楊社衛(wèi)隨即啟動快速通道：10g尼龍絲試驗顯示雙下肢感覺減退，確診輕度病變；眼底檢查見硬性滲出，診斷為視網(wǎng)膜病變Ⅱ期。不到半天，吳歡就被轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院對癥治療，病情迅速得到控制。
周圍神經(jīng)病變篩查
糖尿病健康小屋帶來的改變，遠(yuǎn)不止于高效的個體診療，更多動人的變化在患者間生根發(fā)芽。曾被動接受治療的“糖友”們，依托“三伴”中的同伴支持，組建了“冰糖心”志愿者團(tuán)隊。他們不僅交流控糖經(jīng)驗，還成立健康操隊——2018年，該隊?wèi){借科學(xué)編排的日常運動方案，獲得“改變糖尿病基金”專項資助，將小屋的溫暖延伸至社區(qū)。如今，小屋不僅是診療站，更是賦能患者的互助家園，讓糖尿病管理充滿溫度與希望。
二十年間，糖尿病患者的血糖和并發(fā)癥得到控制，生活質(zhì)量顯著提升。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊榮譽(yù)滿墻：“黨員示范崗”“普陀區(qū)十大百姓最喜愛醫(yī)療志愿服務(wù)項目”“青年文明號”……
從輔導(dǎo)站到糖尿病小屋，曹楊社衛(wèi)的糖尿病管理詮釋了一種以社區(qū)為根基、以患者為中心、以數(shù)據(jù)為驅(qū)動、以多級協(xié)同為引擎的慢病治理新范式。如今，這一模式迎來關(guān)鍵躍升：曹楊社衛(wèi)與上海市第六醫(yī)院攜手推出 “內(nèi)分泌代謝聯(lián)合門診”，標(biāo)志著雙方合作從既往的轉(zhuǎn)診、技術(shù)支持，深化為全周期、全過程、全方位的健康管理融合。
而這一深化合作，正是將糖尿病管理中淬煉出的“醫(yī)護(hù)共管”“同伴支持”“三甲聯(lián)動”等機(jī)制，系統(tǒng)化移植并賦能更廣闊慢病管理領(lǐng)域的典范。它不僅極大提升了資源利用效率，更在推動社區(qū)醫(yī)療實現(xiàn)從“被動治病”向“主動健康”的深刻轉(zhuǎn)型。
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