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典型案例|醫(yī)共體慢病管理——打造慢病管理新模式啟動醫(yī)療惠民新引擎——石家莊無極縣醫(yī)共體慢病管理實(shí)踐案例

發(fā)布時間:2025-10-17 來源:中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)共體分會 瀏覽量: 字號:【加大】【減小】 手機(jī)上觀看

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基本情況

2024年11月,為進(jìn)一步強(qiáng)化慢病管理,石家莊市無極縣構(gòu)建管理平臺,完善體系機(jī)制,為村衛(wèi)生室以舊換新336套帶有4G芯片的血壓計、血糖儀,以微芯片驅(qū)動強(qiáng)管理,推行慢病“1+3+3”模式(“1”是以患者為中心實(shí)現(xiàn)“防、篩、診、治、管”全流程協(xié)同管理體系;“3”是以綠、黃、紅代表慢病嚴(yán)重程度,實(shí)施“紅綠燈”三類管理模式;“3”是三級診療,綠標(biāo)(輕危)診療在村,黃標(biāo)(中危)診療在鄉(xiāng)鎮(zhèn),紅標(biāo)(高危)診療在縣級),實(shí)現(xiàn)慢病患者治療率和控制率兩升高,致殘率和早死率兩降低的工作目標(biāo)。2025年5月21日,無極縣入選河北省縣域慢病管理能力提升省級試點(diǎn)。

主要做法與創(chuàng)新點(diǎn)

一、凝聚全面領(lǐng)導(dǎo)共識,把強(qiáng)化高位推進(jìn)作為“定盤星”

以人民健康為中心,三維驅(qū)動增進(jìn)民生福祉。

一是成立領(lǐng)導(dǎo)小組,強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。無極縣委、縣政府將慢病防控工作列為年度民生實(shí)事之一,縣衛(wèi)健局成立慢病管理中心領(lǐng)導(dǎo)小組,醫(yī)共體黨委書記任組長,縣醫(yī)院、中醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要負(fù)責(zé)人、慢病醫(yī)學(xué)專家為成員,從宏觀層面統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)各方資源,推動多部門切實(shí)履行職責(zé),形成工作合力。


微信圖片_20251017094556.png慢病管理中心實(shí)景


二是建立體制機(jī)制,形成科學(xué)管理模式。慢病管理中心以縣域醫(yī)共體各成員單位為主體,下設(shè)縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室三級管理機(jī)構(gòu),通過分區(qū)、分類、分級、分標(biāo)、分診、分治和綜合管理的“六分一合”精細(xì)化管理模式,對高血壓和糖尿病人群進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的管理和治療,將慢病防治工作做實(shí)做細(xì)。微信圖片_20251017094559.png


三是健全績效考核辦法,提升工作效能。出臺《無極縣緊密型縣域醫(yī)共體慢病管理公衛(wèi)人員績效分配方案》,明確考核辦法、績效分配辦法、獎勵處罰細(xì)則等,開展患者滿意度調(diào)查,建立數(shù)據(jù)統(tǒng)計收集、分析機(jī)制,將考核結(jié)果與經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助相掛鉤,既能提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量,又充分保障責(zé)任人員利益,確保慢病診治和保障工作落實(shí)落地。

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二、聚焦基本公衛(wèi)強(qiáng)化,把筑牢健康防線作為“壓艙石”

以醫(yī)防融合為導(dǎo)向,三級合力助推服務(wù)連續(xù)。

一是早期干預(yù)在村。村醫(yī)根據(jù)測量結(jié)果建立慢病患者健康檔案,分級分類分標(biāo)患者,對不同人群實(shí)施不同頻率、方式的隨訪,綠標(biāo)人群每月電話隨訪一次,黃標(biāo)人群每半月電話隨訪一次,紅標(biāo)人群每半月見面服務(wù)一次。充分利用公衛(wèi)人員全參與的分片、分區(qū)網(wǎng)格化管理,多形式、多維度開展全民覆蓋的健康教育。開設(shè)“健康小講堂”,制作內(nèi)容豐富多彩的宣傳視頻,科普慢病危險因素和預(yù)防方法,鼓勵居民利用太極拳、八段錦等方式進(jìn)行鍛煉,達(dá)到“治未病”效果。截止目前,舉辦健康講座371場、線下線上宣傳活動80余次、發(fā)放宣傳手冊6000余份,受益人群超50萬人次,有效提升村民慢性病防控意識。同時強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn),目前已集中培訓(xùn)20余次,培訓(xùn)超2000人次,確保每個村衛(wèi)生室都能有效分級分類管理慢病患者。

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村醫(yī)為患者測量血壓

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村醫(yī)電話隨訪


二是中期調(diào)理在鄉(xiāng)鎮(zhèn)。村醫(yī)將黃標(biāo)人群和有意愿就診的紅標(biāo)人群轉(zhuǎn)診至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院后,由衛(wèi)生院醫(yī)生提供調(diào)理方案,開具中西藥配方、講解穴位按摩方法、進(jìn)行針對性理療、推薦祛濕減肥茶包等,既治療已有疾病,又鼓勵居民養(yǎng)成良好生活方式。此外,由縣級醫(yī)院專家定期對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院責(zé)任醫(yī)生提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)和教學(xué),以點(diǎn)帶面穩(wěn)步提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整體慢病調(diào)理水平。目前無極縣11個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部具備慢病調(diào)理能力。

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鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為慢病患者提供治療


三是后期治療在縣。無極縣醫(yī)院、中醫(yī)院負(fù)責(zé)紅標(biāo)患者和有意愿就診的黃標(biāo)患者的診療,同時根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室上傳結(jié)果,動態(tài)調(diào)整風(fēng)險評估等級和管理方案,將轉(zhuǎn)歸良好且仍需門診或住院患者,轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療,為上轉(zhuǎn)患者提供個性化指導(dǎo)意見及推薦就診醫(yī)療機(jī)構(gòu),并做好長期處方管理,以電話、微信或上門隨訪的方式,跟蹤治療進(jìn)程并定期隨訪,為患者提供持續(xù)的健康關(guān)懷。

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縣級醫(yī)院為住院慢病患者提供診療服務(wù)


三、智揮信息技術(shù)利刃,把慧澤民生福祉作為“主戰(zhàn)場”

以信息聯(lián)動為抓手,三點(diǎn)延伸搭建智慧網(wǎng)絡(luò)。

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一是搭建慢病管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)包含患者信息管理、健康檔案建立與更新、風(fēng)險評估、隨訪計劃制定與執(zhí)行、數(shù)據(jù)共享等功能模塊。患者使用統(tǒng)一配發(fā)的4G芯片設(shè)備測量血壓、血糖后,會實(shí)時上傳至系統(tǒng)電腦PC端和手機(jī)APP端,避免了人工錄入時出現(xiàn)數(shù)據(jù)不及時、誤輸?shù)惹闆r。村醫(yī)用手機(jī)可隨時隨地快速評估患者狀況,精準(zhǔn)分辨“綠、黃、紅”三類人群。目前全縣389名村醫(yī)全部下載并注冊手機(jī)APP,操作次數(shù)超過60萬次。


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慢病管理系統(tǒng)大屏


二是設(shè)置智能報警機(jī)制。設(shè)備采集數(shù)據(jù)過程中,如遇未綁定患者或未及時干預(yù)的異常數(shù)據(jù),縣鄉(xiāng)兩級慢病管理中心會同時接到報警提醒。根據(jù)報警提示的設(shè)備編碼、測量時間等鎖定區(qū)域,首先由鄉(xiāng)級慢病管理中心聯(lián)系涉及的村醫(yī)或公衛(wèi)人員,若十分鐘內(nèi)仍未解決,由縣級慢病管理中心介入督促管理。通過系統(tǒng)雙報警機(jī)制和縣、鄉(xiāng)兩級慢病中心雙監(jiān)管,各鄉(xiāng)鎮(zhèn)建檔總?cè)藬?shù)半年提升至208584人,平均每月增長兩萬余人,做到了從源頭上不遺漏一人,應(yīng)統(tǒng)盡統(tǒng)、應(yīng)管盡管。

微信圖片_20251017094622.jpg微信圖片_20251017094625.png微信圖片_20251017094947.png


三是暢通管理隨訪平臺。隨訪平臺以微信服務(wù)號功能模塊形式創(chuàng)建專業(yè)平臺,為廣大慢病患者和關(guān)注健康的人群打造一個便捷、專業(yè)、互動性強(qiáng)的線上交流空間。目前已運(yùn)行7月余,服務(wù)20萬余人次。居民測量血壓、血糖后關(guān)注“無極縣醫(yī)院服務(wù)號”領(lǐng)取電子健康檔案,錄入個人及家庭信息可實(shí)現(xiàn)家庭賬號關(guān)聯(lián),在服務(wù)號上了解慢性病基本知識、用藥指導(dǎo)等,方便醫(yī)生對患者進(jìn)行定期跟蹤隨訪,及時調(diào)整治療方案。服務(wù)號可與家用設(shè)備綁定,同步至慢病管理系統(tǒng),居民足不出戶可享受縣級專家推送的健康指導(dǎo)意見,有效提高居民慢病防治意識,真正實(shí)現(xiàn)由“被動治療”到“主動管理”的轉(zhuǎn)變。



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