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一、縣域醫(yī)共體

宜充分整合緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)療衛(wèi)生資源，成立以全科醫(yī)生、專(zhuān)科醫(yī)生相結(jié)合的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心，以慢病多學(xué)科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)、慢病診療專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，專(zhuān)科聯(lián)盟團(tuán)隊(duì)為支撐，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)為協(xié)作的 5 個(gè)健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)。結(jié)合單病種群體管理，三級(jí)醫(yī)院首席臨床醫(yī)生制定和完善單病種群體管理指南。

由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)具體落實(shí)，在縱向上由各級(jí)臨床醫(yī)生一個(gè)病一個(gè)病的“管”，在橫向上由家庭醫(yī)生一個(gè)人一個(gè)人的“管”、一個(gè)環(huán)節(jié)一個(gè)環(huán)節(jié)的“管”。

二、醫(yī)聯(lián)體

對(duì)于醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院可以構(gòu)建一體化門(mén)診，針對(duì)“三高六病”建立多學(xué)科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，以醫(yī)聯(lián)體牽頭單位或成員單位聯(lián)合區(qū)域內(nèi)其他基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，建立區(qū)域?qū)？坡?lián)盟團(tuán)隊(duì)，輻射基層社區(qū)患者。暢通雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行“三高六病”患者的日常管理，將復(fù)雜性、難治性“三高六病”患者上轉(zhuǎn)至醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院或成員單位，治愈或控制穩(wěn)定后轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)及后續(xù)健康管理。

三、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)

由市、縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)醫(yī)療健康服務(wù)人員組建，全科、專(zhuān)科結(jié)合的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)。

各縣（市、區(qū)）家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)宜在原服務(wù)團(tuán)隊(duì)（由全科醫(yī)生、護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)生等組成）基礎(chǔ)上加入牽頭醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院、疾控中心專(zhuān)業(yè)人員和村級(jí)公共衛(wèi)生委員會(huì)人員。市級(jí)城市健康服務(wù)集團(tuán)根據(jù)功能定位加入相應(yīng)簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)為幫扶團(tuán)隊(duì)提供技術(shù)支撐。

四、慢病多學(xué)科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)

按慢病專(zhuān)業(yè)類(lèi)別，宜由市、縣各醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）牽頭醫(yī)院及成員單位的醫(yī)療、公衛(wèi)、護(hù)理、藥學(xué)、醫(yī)技等各學(xué)科專(zhuān)家組成多學(xué)科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)。

根據(jù)患者實(shí)際情況，確定組建慢病多學(xué)科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)的專(zhuān)科類(lèi)別及數(shù)量。各專(zhuān)科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)由代表區(qū)域較高水平的專(zhuān)家任組長(zhǎng)，成員主要來(lái)自縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院及成員單位，市級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家作為協(xié)助。對(duì)超出縣域診療能力的疑難雜癥、擬轉(zhuǎn)往縣域外就診患者進(jìn)行會(huì)診。

五、慢病診療專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)

以“三高六病”為切入點(diǎn)，根據(jù)醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）牽頭醫(yī)院及成員單位的功能定位，從居民健康角度出發(fā)，醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）內(nèi)分別成立覆蓋重點(diǎn)慢性疾病的慢病診療專(zhuān)科，實(shí)行

專(zhuān)科錯(cuò)位發(fā)展。一般同類(lèi)專(zhuān)科宜由 1 個(gè)專(zhuān)科和若干個(gè)亞專(zhuān)科組成。

六、專(zhuān)科聯(lián)盟團(tuán)隊(duì)

由醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）牽頭單位搭建“三高六病”等慢病診療專(zhuān)科聯(lián)盟。團(tuán)隊(duì)成員宜包括心內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專(zhuān)科醫(yī)生。

七、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)

醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）牽頭醫(yī)院建立遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，并與城市三級(jí)醫(yī)院構(gòu)建高端遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，構(gòu)建國(guó)家-省-地市-縣-鄉(xiāng)-村六級(jí)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。