2025-03-25中國研究型醫(yī)院學(xué)會發(fā)布了《慢病醫(yī)防融合分級診療指南》，
文件以“三高六病”為主，可擴展到腫瘤、慢阻肺、乙肝等其他慢性非傳染性疾?。圆。?，從醫(yī)防融合的角度，以價值醫(yī)療、群醫(yī)學(xué)及單病種群體管理為理論基礎(chǔ)，融合現(xiàn)有分級診療政策，建立政府主導(dǎo)、團(tuán)隊服務(wù)、防治康管相結(jié)合的醫(yī)防融合慢性病防治管理體系。以醫(yī)防融合慢病整合型信息管理平臺為支撐，構(gòu)建連續(xù)性、整合型的慢性病防治服務(wù)體系。
本文件提供了慢病醫(yī)防融合分級診療相關(guān)的機制框架、管理機制、服務(wù)團(tuán)隊、全程管理和支撐平臺的指導(dǎo)。
本文件適用于省/市/縣各級衛(wèi)生健康行政部門、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、健康管理相關(guān)企業(yè)等醫(yī)防融合的機構(gòu)開展慢病醫(yī)防融合分級診療工作。
機制框架
醫(yī)共體模式下慢病醫(yī)防融合分級診療的機制框架構(gòu)成。
管理體制架 在衛(wèi)健委監(jiān)管下由醫(yī)共體牽頭總醫(yī)院成立質(zhì)量控制中心（以下簡稱“質(zhì)控中心”）。 質(zhì)控中心由醫(yī)共體牽頭醫(yī)院和各成員單位的公共衛(wèi)生、醫(yī)療、管理、信息等相關(guān)專家組成，負(fù)責(zé)制定實施慢病醫(yī)防融合分級診療工作方案、規(guī)章制度、服務(wù)流程、工作標(biāo)準(zhǔn)、考評體系、績效評估等。 醫(yī)共體黨委指導(dǎo)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立縣、鄉(xiāng)、村三級慢病醫(yī)防融合分級診療管理機構(gòu)（包括慢病管理中心、慢病管理站、慢病管理室）。 慢病管理中心一般設(shè)置在醫(yī)共體牽頭醫(yī)院，“三高中心”所在醫(yī)院要有院長或分管院長統(tǒng)籌“三高共管六病同防”工作；慢病管理站一般設(shè)置在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；慢病管理室一般設(shè)置在村衛(wèi)生室。 構(gòu)建醫(yī)共體黨委領(lǐng)導(dǎo)下的“慢病管理中心/縣—慢病管理站/鄉(xiāng)鎮(zhèn)—慢病管理室/村”三位一體的慢病醫(yī)防融合分級診療的管理體系。以三高共管、六病同防為切入點，逐步擴展到腫瘤、慢阻肺等慢性病。 服務(wù)團(tuán)隊 一、縣域醫(yī)共體 宜充分整合緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)療衛(wèi)生資源，成立以全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生相結(jié)合的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊為核心，以慢病多學(xué)科專家團(tuán)隊、慢病診療?？茍F(tuán)隊為基礎(chǔ)，?？坡?lián)盟團(tuán)隊為支撐，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊為協(xié)作的 5 個健康服務(wù)團(tuán)隊。結(jié)合單病種群體管理，三級醫(yī)院首席臨床醫(yī)生制定和完善單病種群體管理指南。 由基層醫(yī)療機構(gòu)的家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)具體落實，在縱向上由各級臨床醫(yī)生一個病一個病的“管”，在橫向上由家庭醫(yī)生一個人一個人的“管”、一個環(huán)節(jié)一個環(huán)節(jié)的“管”。 二、醫(yī)聯(lián)體 對于醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院可以構(gòu)建一體化門診，針對“三高六病”建立多學(xué)科專家團(tuán)隊，以醫(yī)聯(lián)體牽頭單位或成員單位聯(lián)合區(qū)域內(nèi)其他基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，建立區(qū)域?qū)？坡?lián)盟團(tuán)隊，輻射基層社區(qū)患者。暢通雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進(jìn)行“三高六病”患者的日常管理，將復(fù)雜性、難治性“三高六病”患者上轉(zhuǎn)至醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院或成員單位，治愈或控制穩(wěn)定后轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進(jìn)行康復(fù)及后續(xù)健康管理。 三、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊 由市、縣、鄉(xiāng)、村四級醫(yī)療健康服務(wù)人員組建，全科、?？平Y(jié)合的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊。 各縣（市、區(qū)）家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊宜在原服務(wù)團(tuán)隊（由全科醫(yī)生、護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)生等組成）基礎(chǔ)上加入牽頭醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院、疾控中心專業(yè)人員和村級公共衛(wèi)生委員會人員。市級城市健康服務(wù)集團(tuán)根據(jù)功能定位加入相應(yīng)簽約服務(wù)團(tuán)隊為幫扶團(tuán)隊提供技術(shù)支撐。 四、慢病多學(xué)科專家團(tuán)隊 按慢病專業(yè)類別，宜由市、縣各醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）牽頭醫(yī)院及成員單位的醫(yī)療、公衛(wèi)、護(hù)理、藥學(xué)、醫(yī)技等各學(xué)科專家組成多學(xué)科專家團(tuán)隊。 根據(jù)患者實際情況，確定組建慢病多學(xué)科專家團(tuán)隊的?？祁悇e及數(shù)量。各專科專家團(tuán)隊由代表區(qū)域較高水平的專家任組長，成員主要來自縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院及成員單位，市級醫(yī)院專家作為協(xié)助。對超出縣域診療能力的疑難雜癥、擬轉(zhuǎn)往縣域外就診患者進(jìn)行會診。 五、慢病診療?？茍F(tuán)隊 以“三高六病”為切入點，根據(jù)醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）牽頭醫(yī)院及成員單位的功能定位，從居民健康角度出發(fā)，醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）內(nèi)分別成立覆蓋重點慢性疾病的慢病診療?？?，實行 ?？棋e位發(fā)展。一般同類專科宜由 1 個?？坪腿舾蓚€亞?？平M成。 六、專科聯(lián)盟團(tuán)隊 由醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）牽頭單位搭建“三高六病”等慢病診療?？坡?lián)盟。團(tuán)隊成員宜包括心內(nèi)科、內(nèi)分泌科等?？漆t(yī)生。 七、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊 醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）牽頭醫(yī)院建立遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，并與城市三級醫(yī)院構(gòu)建高端遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊，構(gòu)建國家-省-地市-縣-鄉(xiāng)-村六級遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。 全程管理 篩查確診 → 風(fēng)險評估 → 制定干預(yù)方案 → 實施干預(yù) → 隨訪 → 再評估
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