互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療放開首診的腳步似乎正在臨近。
今年1月，國家醫(yī)保局價格招采司司長丁一磊在新聞發(fā)布會上透露，2025年，國家醫(yī)保局的立項指南對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)態(tài)做了前瞻性安排，專門預設了“互聯(lián)網(wǎng)首診”價格項目，一旦技術準入方面條件成熟，就可以立即放開，無縫銜接。此外，國家醫(yī)保局在上述新聞發(fā)布會上還表示，預設“互聯(lián)網(wǎng)首診”價格項目不僅是為了用價格工具更好賦能醫(yī)療服務行業(yè)，背后也有支持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等新業(yè)態(tài)發(fā)展的前瞻性考慮。
互聯(lián)網(wǎng)首診，指的是患者在未經(jīng)實體醫(yī)院線下確診的情況下，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進行問診開方等行為。此前的政策法規(guī)明確規(guī)定，不得對首診患者開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動。這一方面保證了醫(yī)療安全，但另一方面也被業(yè)內(nèi)視為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)前行的最大障礙。
此前，醫(yī)保部門曾多次推動互聯(lián)網(wǎng)首診的地方試點。在2020年到2022年期間，天津、廣東、四川等多個省份都出臺了關于“互聯(lián)網(wǎng)首診”的醫(yī)療服務價格項目試行、醫(yī)保支付的相關政策。但這些政策多數(shù)都被叫停。
從職能劃分的角度來看，互聯(lián)網(wǎng)診療的主管部門是衛(wèi)健委，但作為公立醫(yī)療體系最大的支付方，醫(yī)保局也影響著醫(yī)療體系一些核心政策的制定。因此，一些業(yè)內(nèi)的樂觀派認為，在國家醫(yī)保局親自下場吹風的助力下，互聯(lián)網(wǎng)首診在年內(nèi)放開的概率很大。
“我覺得最大的原因，還是經(jīng)過這么多年的數(shù)據(jù)沉淀，監(jiān)管部門也發(fā)現(xiàn)，不管是首診還是復診，線上都沒有太大的風險因素?！?/span>
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療資深從業(yè)者、藥賦能CEO邵清表示，雖然政策有明確限制，但過去幾年，互聯(lián)網(wǎng)首診都以某種形式實際存在，并且為老百姓帶來了看病購藥上的便利，這一點監(jiān)管部門也是認可的。再加上互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺在“居家快檢”業(yè)務上的探索逐步成型，也為互聯(lián)網(wǎng)首診的放開提供了技術條件。
對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)來說，放開首診，意味著其潛在用戶從一部分有復診需求的患者，擴大到了整個人群?；谟脩魯?shù)量的指數(shù)級擴增，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的商業(yè)動機、盈利模式和行業(yè)格局都會發(fā)生巨大的改變。
01
對互聯(lián)網(wǎng)首診的禁令，最早出現(xiàn)在2018年發(fā)布的《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》。
該辦法第十六條明確指出，醫(yī)療機構在線開展部分常見病、慢性病復診時，醫(yī)師應當掌握患者病歷資料，確定患者在實體醫(yī)療機構明確診斷為某種或某幾種常見病、慢性病后，可以針對相同診斷進行復診。不得對首診患者開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動。
與其同時發(fā)布的還有《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》和《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范（試行）》，這三份文件是國家層面對互聯(lián)網(wǎng)診療建立監(jiān)管的開始，核心是劃出了兩條清晰的邊界，一是所有的互聯(lián)網(wǎng)診療活動都必須依托于線下的實體醫(yī)療機構進行，二是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療只做復診，不允許首診。
這種政策設定并不是憑空想象。2015年底，國內(nèi)首家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院——烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開業(yè)之初，業(yè)務范圍就牢牢限定在“只對患者進行復診”。參與烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院籌建的首任院長張群華后來也對媒體表示，烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院三年的創(chuàng)新摸索，為互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法的出臺提供了借鑒。
對于當時的互聯(lián)網(wǎng)從業(yè)者來說，這三份文件背后的政策意味并不是限制，而是善意。因為作為新生事物，在此之前，并沒有任何一項政策法規(guī)承認互聯(lián)網(wǎng)診療行為的合法性。
“因為它是跟生命緊密相關的，我們最怕的就是像順風車這樣，出一個惡性醫(yī)療事故，做著做著行業(yè)沒了?！?span id="mztn4vv" class="">好大夫在線創(chuàng)始人王航在回顧2018年新規(guī)時曾說到，有監(jiān)管文件，意味著互聯(lián)網(wǎng)診療和相應機構的正式合法化，也就是從那個時候起，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的從業(yè)者才開始集體去觸碰行業(yè)里最核心的診療環(huán)節(jié)。
此后的三年時間里，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療開始規(guī)范化發(fā)展，布局線下實體或和公立醫(yī)院達成戰(zhàn)略合作成為業(yè)內(nèi)的標配動作。以公立醫(yī)療資源著稱的微醫(yī)，更是在全國建立了20多家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。所有的垂類互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司都嘗試在政策框架內(nèi)建立商業(yè)閉環(huán)，但在互聯(lián)網(wǎng)首診的禁令下，效果并不盡如人意。
2022年，多方博弈下，《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細則（試行）》正式發(fā)布。和2021年的征求意見稿相比，正式版文件雖然也明確表達了禁止互聯(lián)網(wǎng)首診，但卻在相應的細則表述中做了一處調(diào)整——征求意見稿中提出，接診醫(yī)師需要采集患者已經(jīng)確診的紙質或電子憑證信息，這句話在正式版本并未出現(xiàn)。
業(yè)內(nèi)的解讀是，強制性采集首診的紙質或電子憑證等材料可能會增加就診的難度，尤其是對于不善使用互聯(lián)網(wǎng)設備的中老年人；另一方面，區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生信息共享、處方流轉系統(tǒng)尚不健全，而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構，對于大部分患者上傳的首診證明材料實際都難以核驗真?zhèn)危y以落實管理責任。
但更核心的影響是，這一處改動，為互聯(lián)網(wǎng)首診留下了可以變通的空間，它意味著，只要用戶自證已經(jīng)在線下醫(yī)院有過診斷，就可以接受互聯(lián)網(wǎng)診療的服務。而這種自證，并不需要紙質或電子憑證信息，更多時候只是一種承諾。
02
整個行業(yè)將重塑商業(yè)模式
事實上，不管對問診流程進行何種包裝，互聯(lián)網(wǎng)平臺上的首診服務都始終存在。
在大多數(shù)互聯(lián)網(wǎng)問診平臺上，當用戶發(fā)起問診需求后，平臺都會在對話窗中以系統(tǒng)彈窗或灰色字體標注的形式，讓用戶自行承諾已經(jīng)在實體醫(yī)療機構就診過，以此規(guī)避“不得向首診用戶提供診療服務”的監(jiān)管要求。
一位在頭部問診平臺坐診多年的皮膚科醫(yī)生告訴《健聞咨詢》，他在線上服務的患者，大部分都是首診。平臺僅在入職時做過培訓，告知過相關的政策法規(guī)，但在實際的問診流程中并沒有什么限制，更不會有處罰，“感覺大家都心知肚明?！?/span>
邵清給出了一個更準確的數(shù)字，7:3。在他看來，互聯(lián)網(wǎng)問診的人群主要分為兩類，一類是諸如感冒發(fā)燒的小病患者，一類是慢性病或者重病，有開藥續(xù)方需求的患者。從最后開藥的情況看，處方藥只占了3成，而不需要處方藥的7成患者里，絕大多數(shù)都是首診。
但從另一方面來說，互聯(lián)網(wǎng)首診的禁令也在很大程度上束縛著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展。因為顧忌政策風險，互聯(lián)網(wǎng)問診平臺在首診業(yè)務上都很低調(diào)謹慎，更不會有大規(guī)模的成本投入，所有的商業(yè)模式都是圍繞“復診”來設計，而復診的核心盈利點就是購藥，這也是整個行業(yè)里只有賣藥能賺錢的根本原因。
“互聯(lián)網(wǎng)首診如果放開，對這個行業(yè)來說肯定是一個大機會?！蹦持t(yī)藥互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)創(chuàng)始人劉小宇（化名）告訴《健聞咨詢》，互聯(lián)網(wǎng)首診帶來的是一個增量市場，它對應的是民眾輕度的健康問題，“比如說女性痛經(jīng)，你說有幾個人會因為痛經(jīng)跑醫(yī)院的，但如果放開網(wǎng)上首診，開點止痛藥，暫時緩解一下疼痛問題，這就是一個很龐大的消費需求。”
而從商業(yè)的角度來看，那些手握上億用戶的大平臺，完全可以以互聯(lián)網(wǎng)問診為核心重新設計業(yè)務模型。以抖音、快手這樣的短視頻平臺為例，過去受制于政策監(jiān)管等原因，平臺只能通過素人直播，拉粉絲群，做私域流量轉化后的問診服務。而一旦互聯(lián)網(wǎng)首診全面放開，這些私域業(yè)務完全可以做成平臺業(yè)務，“整個流量轉化的路徑跑通了，從患者到首診到購藥，這里的商業(yè)空間就太大了。”
對于放開互聯(lián)網(wǎng)首診的風險，各方看法不一。邵清表示，消費者自己會做判斷，小病線上看，大病去醫(yī)院，這本來就是兩撥不同的人群，不需要過分擔心。上述皮膚科醫(yī)生則認為，需要具體情況具體分析，比如皮膚病的癥狀，醫(yī)生可以通過視頻、圖文等方式確診，誤診概率很小。但諸如腹痛等需要依賴于查體手段明確診斷的癥狀，僅靠線上問診確實存在風險。
對此，劉小宇認為，比較理想的解決方式是先放開準入，并在后續(xù)的管理規(guī)范上做文章。比如，參照醫(yī)藥行業(yè)的GMP（藥品生產(chǎn)質量管理規(guī)范）和GSP（藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范），單獨制定一個互聯(lián)網(wǎng)首診的質量管理規(guī)范文件。
劉小宇說，“互聯(lián)網(wǎng)的問診數(shù)據(jù)，哪怕是圖文、視頻，都是可以留存的。關鍵是當出現(xiàn)問題時，讓監(jiān)管部門知道如何判斷，而不是因為怕出問題，把準入的口子堵上?！?/span>
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