日前在京舉辦的中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會深化醫(yī)改學(xué)術(shù)交流會上，與會專家學(xué)者圍繞黨的二十屆三中全會《中共中央關(guān)于進(jìn)一步全面深化改革、推進(jìn)中國式現(xiàn)代化的決定》中關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的部署，深入探討了站在新的歷史起點(diǎn)上如何準(zhǔn)確把握醫(yī)改方向、探索切實(shí)可行的實(shí)踐路徑。公立醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主體，保障其公益性是醫(yī)改的重要目標(biāo)。國家衛(wèi)生健康委有關(guān)司局負(fù)責(zé)人在會議中指出，2023年公立醫(yī)院運(yùn)營狀況雖整體好轉(zhuǎn)（66.6%實(shí)現(xiàn)收支平衡，較2022年提高9.7個(gè)百分點(diǎn)），但地區(qū)發(fā)展不平衡，部分省份收支平衡醫(yī)院占比仍較低，約20%，反映出公立醫(yī)院在外部保障和內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制方面仍有完善空間。
推動公立醫(yī)院回歸公益本質(zhì)，政府扮演著關(guān)鍵角色。該負(fù)責(zé)人強(qiáng)調(diào)，公立醫(yī)院公益性必須依靠公共財(cái)政的有力和持續(xù)支持，政府應(yīng)切實(shí)履行領(lǐng)導(dǎo)、保障、管理和監(jiān)督責(zé)任。國際經(jīng)驗(yàn)表明，政府對公立醫(yī)院直接投入應(yīng)達(dá)到其總收入20%~30%才能有效規(guī)范行為。2018年以來，全國公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入占比呈上升趨勢，但仍顯不足且地區(qū)差距大。因此，探索建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)、與財(cái)政收入增長相協(xié)調(diào)的投入增長機(jī)制，是未來強(qiáng)化政府保障的著力點(diǎn)。這要求落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任，穩(wěn)妥化解符合規(guī)定的長期債務(wù)，嚴(yán)禁舉債建設(shè)和超標(biāo)準(zhǔn)裝修。同時(shí)需拓寬籌資渠道，用好特需醫(yī)療服務(wù)政策，發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，規(guī)范社會捐贈，鼓勵科研創(chuàng)新成果轉(zhuǎn)化。
地方實(shí)踐積極響應(yīng)頂層設(shè)計(jì)。重慶市為讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)輕裝前行，按照“鎖定存量、嚴(yán)控增量、分級分類、綜合施策”思路多措并舉優(yōu)化籌資、化解債務(wù)。重慶市衛(wèi)生健康委財(cái)務(wù)處處長李小成介紹，該市持續(xù)加大財(cái)政投入，強(qiáng)化政府六項(xiàng)投入責(zé)任，財(cái)政補(bǔ)助收入占總支出的比重由2016年的6.06%提升至2023年的15.4%，高于全國水平。針對存量債務(wù)，通過置換、協(xié)商降成本、延長貸款期限等方式優(yōu)化結(jié)構(gòu)、降低償債成本。為控增量，一方面建立償債資金池（近5年各級投入25億元化債），另一方面健全經(jīng)濟(jì)運(yùn)行數(shù)字化治理體系，每月監(jiān)測預(yù)警嚴(yán)控新債。2024年，重慶市收不抵支公立醫(yī)院占比降至24.28%，為全國提供了有效參考。
在維護(hù)公益性的同時(shí)，如何調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性至關(guān)重要。中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會副會長、中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰指出，落實(shí)公益性需配套改革推進(jìn)：一要完善編制動態(tài)調(diào)整機(jī)制保障人才供給；二要建立醫(yī)療服務(wù)主導(dǎo)的收費(fèi)機(jī)制，及時(shí)將經(jīng)證實(shí)有效的新技術(shù)、新項(xiàng)目納入價(jià)格管理和醫(yī)保支付范圍，考慮醫(yī)?；I資、集采節(jié)省費(fèi)用及技術(shù)趨勢；三要優(yōu)化薪酬體系，落實(shí)“兩個(gè)允許”（允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并提基金后主要用于人員獎勵），縮小不同層級醫(yī)院及醫(yī)院內(nèi)部科室收入差距，提高固定薪酬比例。國家衛(wèi)生健康委有關(guān)司局負(fù)責(zé)人強(qiáng)調(diào)，薪酬改革不等于降薪，而應(yīng)與價(jià)格、支付等改革銜接，是增量結(jié)構(gòu)和增長幅度的調(diào)整，重點(diǎn)在于“限高托底”擴(kuò)大中間群體，提高固定薪酬占比需處理好公益性與積極性的平衡。
現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體系還存在結(jié)構(gòu)性矛盾。清華大學(xué)健康中國研究院院長梁萬年指出，體系內(nèi)要素定位不清、協(xié)同不足，存在“逐利化”“碎片化”“供給失調(diào)”，且以疾病而非健康為中心，資源集中于治療而忽視預(yù)防、康復(fù)及健康管理。他認(rèn)為過去醫(yī)改側(cè)重制度變革（如醫(yī)保支付、價(jià)格），體系變革滯后，需從“治理性改革”轉(zhuǎn)向“發(fā)展性改革”，構(gòu)建以人為本、以健康為中心的整合型衛(wèi)生健康體系是大勢所趨，是實(shí)現(xiàn)健康優(yōu)先戰(zhàn)略的重要路徑。
廣東省佛山市順德區(qū)的改革為此提供了鮮活經(jīng)驗(yàn)。順德以“健康保障”為目標(biāo)，由各鎮(zhèn)街公立醫(yī)院牽頭，整合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及70家民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，組建10個(gè)緊密型健康共同體，走出“農(nóng)村包圍城市”的新路徑。區(qū)衛(wèi)生健康局黨組書記洪新田介紹，健共體實(shí)行行政、人員、財(cái)務(wù)、績效、醫(yī)保、業(yè)務(wù)、質(zhì)量、藥械、信息和后勤“十統(tǒng)一”，由牽頭醫(yī)院院長同時(shí)擔(dān)任鎮(zhèn)街疾控中心主任和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任，落實(shí)健康管理責(zé)任，為居民提供疾病預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)的同質(zhì)化、連續(xù)性服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“不得病、晚得病、好看病、看好病”目標(biāo)。在分級診療上，順德以急慢分治為突破口，通過專家、技術(shù)、藥品、檢查、管理精準(zhǔn)下沉及醫(yī)保傾斜，推動慢性病患者向基層衛(wèi)生站點(diǎn)下沉，有效緩解大醫(yī)院壓力并提升基層能力。
同時(shí)，順德創(chuàng)新提出“五醫(yī)融合”（醫(yī)防融合、醫(yī)育融合、醫(yī)校融合、醫(yī)企融合、醫(yī)養(yǎng)融合）模式，將服務(wù)前移至全生命周期各年齡段主要活動場所。在學(xué)生健康方面，將學(xué)校衛(wèi)生室轉(zhuǎn)型為社區(qū)服務(wù)延伸點(diǎn)，配備專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，開展常態(tài)化公衛(wèi)服務(wù)及疾病篩查，解決報(bào)銷問題并提升健康管理。在老年健康方面，探索“社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式，利用社區(qū)站點(diǎn)閑置用房及醫(yī)務(wù)人員空閑時(shí)間，為失能、半失能老人提供普惠性醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“養(yǎng)老不離家”，滿足情感與健康照護(hù)雙重需求。通過這些實(shí)踐，順德成功將醫(yī)療、預(yù)防、健康促進(jìn)服務(wù)融入不同群體日常生活場景，實(shí)現(xiàn)了從單一公共衛(wèi)生工作向深度融合的轉(zhuǎn)變。
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