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在我國(guó)醫(yī)療保障體系不斷完善和發(fā)展的進(jìn)程中，醫(yī)保支付改革成為了推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展、優(yōu)化醫(yī)療資源配置的關(guān)鍵舉措。
一、引言
當(dāng)前全國(guó)住院率出現(xiàn)大幅度增長(zhǎng)的現(xiàn)象，引發(fā)了廣泛關(guān)注。這一現(xiàn)象不僅關(guān)系到醫(yī)?；鸬暮侠硎褂茫才c分級(jí)診療制度的有效實(shí)施以及廣大人民群眾的就醫(yī)體驗(yàn)和健康權(quán)益息息相關(guān)。深入分析住院率增長(zhǎng)背后的原因，探討醫(yī)保支付改革中存在的問(wèn)題，對(duì)于完善醫(yī)療保障體系、實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療目標(biāo)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。
二、全國(guó)住院率大幅度增長(zhǎng)的現(xiàn)狀
(一)住院人次與費(fèi)用變化 根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局官方公布的數(shù)據(jù)，全國(guó)住院人次較上年度顯著增加。其中，職工醫(yī)保享受住院人次達(dá)到 8652.23 萬(wàn)人次，增長(zhǎng)了 8.52%;居民醫(yī)保享受住院人次為 20530.03 萬(wàn)人次，增長(zhǎng) 3.05%。同時(shí)，次均住院費(fèi)用方面，職工為 11169.11 元，同比降低 25.52%;居民為 7295 元，同比降低 24.85%。
(二)不同級(jí)別醫(yī)院住院率差異 值得注意的是，三級(jí)醫(yī)院的住院率增長(zhǎng)尤為突出，較上年增長(zhǎng) 9.8%，遠(yuǎn)超二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院。三級(jí)對(duì)一級(jí)職工醫(yī)保次均費(fèi)用差達(dá)到 12350 元，三級(jí)醫(yī)院的虹吸效應(yīng)持續(xù)放大。三級(jí)醫(yī)院增速遠(yuǎn)超整體住院需求增長(zhǎng)近 2 倍，這表明其正在大規(guī)模搶占基層病源，與 DRG “引導(dǎo)分級(jí)診療” 的改革目標(biāo)背道而馳。
(三)住院率虛高與醫(yī)?；鹄速M(fèi) 由于三級(jí)醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)加快，釋放更多床位空間，其利用虹吸效應(yīng)收治輕癥患者，搶奪二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院的資源。二級(jí)醫(yī)院也下沉搶奪一級(jí)醫(yī)院的資源，從而造成一級(jí)醫(yī)院收治低標(biāo)病源方能生存。這種情況導(dǎo)致住院率持續(xù)增長(zhǎng)，屬于典型的住院率虛高和浪費(fèi)醫(yī)?；稹?/p>
三、醫(yī)保支付改革的目標(biāo)及分級(jí)診療的核心目標(biāo)
(一)醫(yī)保支付改革目標(biāo) 醫(yī)保支付改革的目標(biāo)分為三個(gè)層次。在醫(yī)?；疬\(yùn)行方面，要保持醫(yī)?；疬\(yùn)行平衡且使用效率提升，確保醫(yī)?；鸩怀В褂酶痈咝?。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，要使其獲得更多醫(yī)保結(jié)余，改善內(nèi)部收入結(jié)構(gòu)，規(guī)范診療行為，合理補(bǔ)償醫(yī)療支出，充分發(fā)展醫(yī)療技術(shù)。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，要減輕就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使住院自付費(fèi)用穩(wěn)中有降，享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)和更加便捷的結(jié)算方式。
(二)分級(jí)診療的核心目標(biāo) 分級(jí)診療的本質(zhì)是推動(dòng)醫(yī)療資源 “下沉基層”、患者 “有序就醫(yī)”，最終實(shí)現(xiàn) “小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層” 的分級(jí)診療格局，緩解 “看病難、看病貴” 問(wèn)題。不同地區(qū)會(huì)根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療資源分布等實(shí)際情況，對(duì)具體指標(biāo)數(shù)值和推進(jìn)節(jié)奏進(jìn)行調(diào)整。
四、DRG/DIP 權(quán)重測(cè)算的基本原理
(一)測(cè)算邏輯 DRG(疾病診斷相關(guān)分組)與 DIP(按病種分值付費(fèi))均以 “病例費(fèi)用數(shù)據(jù)” 為核心，通過(guò)整合各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用信息，采用加權(quán)平均法測(cè)算病組權(quán)重。其邏輯在于將同一病組內(nèi)不同級(jí)別醫(yī)院的實(shí)際費(fèi)用數(shù)據(jù)納入統(tǒng)一計(jì)算框架，使權(quán)重自然反映各級(jí)醫(yī)院的資源消耗差異與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
(二)糖尿病病種測(cè)算示例 以糖尿病病種測(cè)算為例，在糖尿病不伴并發(fā)癥合并癥的測(cè)算中，某地區(qū)該病種平均費(fèi)用為 2241.93 元，該地區(qū)全體病例的平均費(fèi)用為 7000 元，那么該病種的權(quán)重為 0.3203。若糖尿病不伴并發(fā)癥合并癥一級(jí)醫(yī)院的病源全部在二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院住院，按病源平均化原則，該病種的權(quán)重為 0.3894，病種權(quán)重增加 0.0691，這意味著醫(yī)保資金和人民群眾個(gè)人負(fù)擔(dān)將至少多支出 749.99 萬(wàn)元。
對(duì)于糖尿病伴嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥，該地區(qū)平均費(fèi)用為 3644.44 元，全體病例平均費(fèi)用為 7000 元，該病種權(quán)重為 0.5206。若加強(qiáng)一、二級(jí)醫(yī)院救治能力，將三級(jí)醫(yī)院 80% 的病源下轉(zhuǎn)至一、二級(jí)醫(yī)院，按病源平均化原則，病種權(quán)重將降至 0.4667，病種權(quán)重減少 0.0539，該地區(qū)至少可減少醫(yī)保資金和人民群眾負(fù)擔(dān) 169.78 萬(wàn)元。從這兩組數(shù)據(jù)對(duì)比可以看出，權(quán)重計(jì)算整合了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用數(shù)據(jù)，遵循 “以病組實(shí)際消耗為基礎(chǔ)” 的科學(xué)定價(jià)邏輯。
五、DRG/DIP 權(quán)重測(cè)算的科學(xué)性與按級(jí)別付費(fèi)的矛盾
(一)按級(jí)別付費(fèi)的現(xiàn)狀 目前全國(guó)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)基本都在執(zhí)行醫(yī)院級(jí)別付費(fèi)，如三級(jí)醫(yī)院 1.18、二級(jí)醫(yī)院 1、一級(jí)醫(yī)院 0.8 的級(jí)別系數(shù)。這種做法人為干擾了科學(xué)測(cè)算結(jié)果，違背了 “以病組價(jià)值為核心” 的支付邏輯。
(二)對(duì)分級(jí)診療和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的影響 按級(jí)別付費(fèi)導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)院將搶占更多的輕癥資源，造成三級(jí)醫(yī)院疑難重癥服務(wù)能力下降，違背了三級(jí)醫(yī)院 “保大病” 的初心，與醫(yī)保支付制度改革和分級(jí)診療核心目標(biāo)不符。同時(shí)，這也解釋了為什么三級(jí)醫(yī)院住院人次增長(zhǎng)率超過(guò)整體增長(zhǎng)兩倍。
在糖尿病兩類病組的例子中，實(shí)行統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)支付或按級(jí)別系數(shù)支付，各級(jí)醫(yī)院營(yíng)收情況差異明顯。實(shí)行級(jí)別系數(shù)支付破壞了 DRG 權(quán)重測(cè)算的基礎(chǔ)，各級(jí)醫(yī)院都會(huì)面臨虧損，其中一級(jí)醫(yī)院虧損率達(dá)到 9.29%，而三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虧損率從統(tǒng)一匯率的 15.91% 降至 1.84%。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過(guò)優(yōu)化臨床路徑、高定價(jià)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、規(guī)模效應(yīng)的藥品耗材價(jià)格談判等形式扭虧為盈，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2024 年三級(jí)醫(yī)院輕癥住院占比達(dá)到 38.7%，屬于利用支付溢價(jià)搶奪輕癥。
一級(jí)醫(yī)院由于醫(yī)療救治能力和醫(yī)療服務(wù)性收費(fèi)偏低等問(wèn)題，缺乏其他手段彌補(bǔ)虧損，只能多收治輕癥患者來(lái)彌補(bǔ)，這也是實(shí)行 DRG/DIP 后全國(guó)住院率持續(xù)增高的原因之一。若實(shí)行統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)支付，三級(jí)醫(yī)院收治虧損率將達(dá) 15.91%，不敢收治輕癥病源，一級(jí)醫(yī)院將迎來(lái)盈利且病源充足，分級(jí)診療可有效執(zhí)行，一級(jí)醫(yī)院也將向提高救治能力轉(zhuǎn)變。而實(shí)行級(jí)別系數(shù)支付，在不調(diào)整權(quán)重前，一級(jí)醫(yī)院收治常見(jiàn)病、多發(fā)病面臨虧損，權(quán)重談判時(shí)權(quán)重?zé)o法調(diào)整，醫(yī)保部門(mén)難以引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將權(quán)重向疑難重癥轉(zhuǎn)移。
六、執(zhí)行級(jí)別系數(shù)支付加劇的三大矛盾
(一)費(fèi)用差距持續(xù)擴(kuò)大 三級(jí)與一級(jí)醫(yī)院職工醫(yī)保次均費(fèi)用差達(dá) 12350 元(19200 - 6850)，而 DRG 權(quán)重測(cè)算已包含此成本差異。但級(jí)別系數(shù)支付二次放大了這種差距，三級(jí)支付額 = 權(quán)重 × 費(fèi)率 ×1.18，形成 “虛高補(bǔ)貼”;一級(jí)支付額 = 權(quán)重 × 費(fèi)率 ×0.8，“壓制生存空間”。
(二)基層控費(fèi)反遭懲罰 一級(jí)醫(yī)院次均費(fèi)用在級(jí)別系數(shù)支付下，支付額被壓縮至實(shí)際成本的 80 - 85%，收治越多，虧損越多。為維持運(yùn)營(yíng)，一級(jí)醫(yī)院被迫通過(guò) “放寬入院指征” 來(lái)增加患者數(shù)量，這不僅影響了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也進(jìn)一步加劇了住院率的虛高。
(三)三級(jí)醫(yī)院虹吸效應(yīng)量化驗(yàn)證 三級(jí)醫(yī)院在級(jí)別系數(shù)支付下，具有強(qiáng)烈的收治輕癥患者動(dòng)力，這違背了三級(jí)醫(yī)院 “保大病” 的初心。三級(jí)醫(yī)院將大量資源用于收治輕癥患者，導(dǎo)致真正需要高級(jí)醫(yī)療資源的疑難重癥患者可能無(wú)法及時(shí)得到有效的治療，造成醫(yī)療資源的不合理配置。
七、級(jí)別系數(shù)支付對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療體系的負(fù)面影響
(一)基層生存危機(jī) 級(jí)別系數(shù)支付使一級(jí)醫(yī)院在常見(jiàn)病種上嚴(yán)重虧損，擠壓其生存空間，削弱基層醫(yī)療服務(wù)能力。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)，其服務(wù)能力的削弱將影響到廣大基層群眾的基本醫(yī)療需求，不利于分級(jí)診療制度的建立和完善。
(二)資源配置扭曲 加劇了三級(jí)醫(yī)院的虹吸效應(yīng)，導(dǎo)致病源無(wú)序流動(dòng)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)為了生存收治入院指征不足的病人，進(jìn)一步推高了全國(guó)住院率。這種無(wú)序的病源流動(dòng)使得醫(yī)療資源無(wú)法按照分級(jí)診療的要求進(jìn)行合理分配，造成了資源的浪費(fèi)和低效使用。
(三)三級(jí)醫(yī)院功能錯(cuò)位 級(jí)別系數(shù)支付使三級(jí)醫(yī)院仍依賴常見(jiàn)病創(chuàng)收，降低了收治疑難重癥的能力，偏離了其功能定位。三級(jí)醫(yī)院作為醫(yī)療體系的核心力量，應(yīng)主要承擔(dān)疑難重癥的診治任務(wù)，但由于不合理的支付政策，導(dǎo)致其資源分散，無(wú)法充分發(fā)揮應(yīng)有的作用。
(四)阻礙醫(yī)保支付制度改革 級(jí)別系數(shù)支付阻止了醫(yī)保支付制度改革向疑難重癥的傾斜，未能更高效使用醫(yī)?；?。醫(yī)?；鸬牟缓侠硎褂貌粌H影響了醫(yī)保制度的可持續(xù)性，也無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付改革提高基金使用效率、保障患者權(quán)益的目標(biāo)。
八、結(jié)論與建議
(一)結(jié)論 區(qū)域均費(fèi)天然包含三級(jí)醫(yī)院(高成本)和一級(jí)醫(yī)院(低成本)的差異，而級(jí)別系數(shù)支付卻二次疊加調(diào)整系數(shù)，造成雙重扭曲，對(duì)一級(jí)醫(yī)院 “人為壓價(jià)”，對(duì)三級(jí)醫(yī)院 “變相補(bǔ)貼”。這種不合理的支付方式嚴(yán)重影響了醫(yī)療體系的正常運(yùn)行，阻礙了分級(jí)診療制度的實(shí)施和醫(yī)保支付制度改革的推進(jìn)。
(二)建議 為了解決上述問(wèn)題，應(yīng)取消級(jí)別系數(shù)支付，實(shí)行統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)。這樣可以促使三級(jí)醫(yī)院謹(jǐn)慎收治輕癥患者，將資源集中用于疑難重癥的診治，同時(shí)讓一級(jí)醫(yī)院在合理的支付政策下實(shí)現(xiàn)盈利，吸引更多病源，有效執(zhí)行分級(jí)診療。一級(jí)醫(yī)院也將從單純追求患者數(shù)量向努力提高救治能力轉(zhuǎn)變。
醫(yī)保部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)引導(dǎo)，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將權(quán)重向疑難重癥轉(zhuǎn)移。通過(guò)合理調(diào)整支付政策和權(quán)重分配，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高疑難重癥的診治水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬母咝褂煤歪t(yī)療資源的合理配置。此外，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障廣大人民群眾的健康權(quán)益。通過(guò)多方面的努力，逐步建立起科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)保支付制度，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的目標(biāo)，緩解 “看病難、看病貴” 問(wèn)題。
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