近日，國家衛(wèi)生健康委辦公廳等三部門發(fā)布《關(guān)于做好2025年異常住院費用病例核查工作的通知》，開展2025年異常住院費用病例核查工作，旨在進一步加強醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，規(guī)范診療活動、收費行為。
通知要求，對2024年全國單次住院費用超過5萬元且住院費用在病種平均費用3倍以上的病例開展抽取核查，總計抽查異常住院費用病例5萬份，實現(xiàn)對醫(yī)院類型、醫(yī)院等級、辦醫(yī)主體、臨床專業(yè)等全覆蓋。
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生健康委、醫(yī)保局、中醫(yī)藥管理局：
為進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，加強醫(yī)保基金監(jiān)管，維護群眾健康權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等法規(guī)制度，國家衛(wèi)生健康委辦公廳、國家醫(yī)保局辦公室、國家中醫(yī)藥管理局辦公室決定開展2025 年異常住院費用病例核查工作。現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：
一、核查范圍與目標
對2024 年全國范圍內(nèi)單次住院費用超過5 萬元且住院費用達到病種平均費用 3 倍以上的病例進行抽取核查，總計抽查異常住院費用病例5 萬份。通過核查，重點整治不合理醫(yī)療行為和違規(guī)收費問題，促進醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療、合理控費。
二、核查指標體系
文件制定了6 項一級核查指標、34 項二級核查指標及 82 項三級核查指標，具體如下：
（一）不合理治療
1.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用違規(guī)：
違規(guī)開展人體器官移植、人類輔助生殖、限制類及禁止類技術(shù)（依據(jù)《人體器官捐獻和移植條例》《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》等）。
違反醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范，如重大倫理風險技術(shù)未經(jīng)倫理審查。 2. 診療活動不規(guī)范：
無指征擴大治療、延長住院時間、不合理聯(lián)合治療、重復(fù)或相似項目過度開具、非必要高費用技術(shù)替代常規(guī)診療等。 3. 知情同意缺失：
特殊檢查、有創(chuàng)操作未取得書面同意。
4.醫(yī)囑管理問題：臨時醫(yī)囑時間不符、出院后仍有醫(yī)囑、會診行為違規(guī)收費等。
（二）不合理檢查
1.適應(yīng)癥不符：檢驗檢查與病情無關(guān)，重復(fù)或包含關(guān)系檢查。
2.重復(fù)檢查與費用分解：短期內(nèi)重復(fù)檢查、分解收費、不執(zhí)行結(jié)果互認。
3.知情同意與合規(guī)性：特殊檢查未告知、違規(guī)開展超許可項目或使用非衛(wèi)生技術(shù)人員。
（三）不合理用藥
1.臨床用藥不規(guī)范：無適應(yīng)癥用藥、劑型/ 途徑不當、聯(lián)合用藥不合理。
2.重點監(jiān)控藥品濫用：過度使用生物制劑、輔助用藥、中藥注射劑。
3.抗菌及抗腫瘤藥物違規(guī)：超指征、越級使用抗菌藥，超說明書使用抗腫瘤藥。
4.藥物政策落實不到位：不首選國家基本藥物、引導(dǎo)院外高價購藥等。
（四）不合理使用醫(yī)用耗材
1.耗材遴選與使用違規(guī)：超規(guī)格、超量使用，重復(fù)使用一次性器械，耗材與手術(shù)記錄不符。
2.知情同意缺失：III 級或植入類耗材未告知并簽署同意書。
（五）不合理收費計費
1.價格違規(guī)：超標準收費、自定項目、分解收費、重復(fù)收費、虛增項目。
2.串換與虛構(gòu)收費：掛靠收費、串換醫(yī)保項目、假病人/ 假病情 / 假票據(jù)騙保。
3.不透明收費：術(shù)中增項、耗材費用未告知。
（六）不合理院外送檢
1.流程與合同違規(guī)：無審批、超合同范圍送檢。
2.院內(nèi)管理缺失：未遵守外送規(guī)定、報告不符。
3.知情同意不足：未告知患者并簽署同意書。
三、工作要求
1.組織實施：各地衛(wèi)生健康、醫(yī)保、中醫(yī)藥部門聯(lián)合成立核查工作組，明確責任分工，確保核查工作有序開展。
2.核查方式：采用大數(shù)據(jù)篩查與現(xiàn)場核查相結(jié)合，重點核查病歷、醫(yī)囑、收費清單等原始資料。
3.結(jié)果處理：對核查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，依法依規(guī)追回醫(yī)?；?、行政處罰，并納入醫(yī)療機構(gòu)信用評價體系。
4.長效機制：建立分級分層監(jiān)控與持續(xù)監(jiān)管機制，推動醫(yī)療機構(gòu)完善內(nèi)部管理，規(guī)范診療行為。
智能核查+人工抽查
抽取病例全覆蓋
異常費用病例核查分為省級核查、國家復(fù)查兩階段，均采取計算機智能化核查和人工核查相結(jié)合方式進行，智能比對醫(yī)囑單、收費清單與病案資料，提示問題線索，核查專家根據(jù)線索開展討論、現(xiàn)場查閱等形式人工核查。
異常住院費用病例核查工作于2024年首次在國家層面啟動，并通過地方專項行動落實，形成完善監(jiān)管框架。2025年核查進一步擴大抽取范圍，進入深化階段。
從2024年度開展高額異常住院費用病例核查維護人民群眾健康權(quán)益專項行結(jié)果來看，醫(yī)療機構(gòu)在治療、檢查、用藥、收費等方面存在問題，六大指標均存在不合理情況，不規(guī)范計費收費、不合理用藥、不合理檢查問題較為突出。
2025年核查重點內(nèi)容
合理治療是指根據(jù)患者的病情和診斷結(jié)果，制定科學(xué)、合理的治療方案，確保治療的有效性、安全性。包含 4 個二級指標、14 個三級指標。
違規(guī)開展人體器官移植技術(shù)：依據(jù)《人體器官捐獻和移植條例》《人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范 (2020 年版)》等核查，如醫(yī)療機構(gòu)未登記相關(guān)科目、不具備條件仍開展移植、非專業(yè)醫(yī)師實施手術(shù)等。 違規(guī)開展人類輔助生殖技術(shù)：依據(jù)《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》核查，如無指征開展輔助生殖技術(shù)、進行非醫(yī)學(xué)指征的性別鑒定等。 違規(guī)開展限制類醫(yī)療技術(shù)：依據(jù)《國家限制類技術(shù)目錄 (2022 年版)》及省級目錄核查，如未備案或人員無資質(zhì)開展限制類技術(shù)。 違規(guī)開展禁止類技術(shù)：依據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》核查，如開展安全性有效性不確切、存在重大倫理問題或已被淘汰的技術(shù)，如代孕技術(shù)、小腿神經(jīng)離斷瘦腿手術(shù)等。 違反醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范：依據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》核查，如開展存在重大倫理風險的技術(shù)未經(jīng)倫理委員會審查。 無指征擴大治療范圍：如無明確依據(jù)進行不必要的診療或手術(shù)，案例中社區(qū)獲得性肺炎患者無指征收取 “特大換藥” 費用。 無理由延長治療時間：住院天數(shù)遠超同類疾病常規(guī)天數(shù)，且無病情需要延長的記錄。 不合理聯(lián)合治療：無合適理由進行多種聯(lián)合用藥、操作等，如無腎功能不全診斷卻聯(lián)合使用百令膠囊和尿毒清顆粒。 短期內(nèi)重復(fù)進行相同診療項目：違反審核規(guī)則重復(fù)開展項目，如胰島素泵持續(xù)皮下注射一天開具 3 次。 單次開具不同程度相似診療項目：無依據(jù)開具目的相同的診療項目，如同時開具冠脈 CTA 和冠脈造影。 非必要使用費用較高技術(shù)代替一般診療技術(shù)：過度使用高收費技術(shù)，如用達芬奇機器人輔助單純性闌尾炎手術(shù)。 與病情無關(guān)的診療：進行與本次住院主要疾病無關(guān)的診療，如闌尾炎患者進行 PET-CT 檢查和皮膚美容。 治療未說明檢查目的和必要性，特殊檢查、有創(chuàng)手術(shù)等未取得患者或家屬書面同意并簽署知情同意書，如腰椎穿刺術(shù)等操作無知情同意書。 涉及相關(guān)法律和規(guī)范，如《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《中華人民共和國民法典》等均對知情同意有明確規(guī)定。 如臨時醫(yī)囑開具時間與實際情況不符，出院后仍有醫(yī)囑。 會診行為不符合核心制度內(nèi)涵，如本科室下級醫(yī)師請上級醫(yī)師評估以會診形式收費。
合理檢查是根據(jù)患者實際病情選擇必要的檢驗檢查項目，避免過度或不必要檢查。包含 5 個二級指標、13 個三級指標。
違規(guī)情形-適應(yīng)癥選擇：檢驗檢查與病情、診斷不相關(guān)，如將特殊檢驗項目作為常規(guī)化驗，同時開展包含關(guān)系的檢查項目等。
違規(guī)情形-重復(fù)檢查：短期內(nèi)重復(fù)進行相同或相似檢查，重復(fù)收取重疊項目費用，分解收費，對符合互認條件的結(jié)果不予互認等。
違規(guī)情形-知情同意：開具特殊檢查前未說明目的和必要性，未取得書面同意并簽署知情同意書。
違規(guī)情形-違法違規(guī)檢查：開展與醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證不符的檢查項目，使用禁止臨床使用的檢查，聘用非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員等。
違規(guī)情形-其他不合理檢查：醫(yī)囑時間和計費混亂，將不進醫(yī)保項目納入醫(yī)保結(jié)算等。
合理用藥是根據(jù)患者病情及藥物作用特點，選擇安全、有效、經(jīng)濟的藥物，避免濫用。包含 6 個二級指標、20 個三級指標。
違規(guī)情形-臨床用藥：醫(yī)囑藥品與診斷或病情不符，無適應(yīng)癥用藥、劑型、給藥途徑等不適宜，聯(lián)合用藥不當、重復(fù)給藥等，如無依據(jù)在 I 類切口預(yù)防用藥首選二代頭孢。
違規(guī)情形-重點監(jiān)控藥品使用：過度、無指征使用生物制劑、輔助用藥、中藥注射劑等，如聯(lián)合多種活血化瘀中藥注射劑用于骨折患者。
違規(guī)情形-抗腫瘤藥物使用：超說明書、超指南使用抗腫瘤藥物，需結(jié)合腫瘤診斷、分期等判斷用藥指征。
抗菌藥物使用：過度、定向、無指征使用抗菌藥物，越級使用抗菌藥物。
違規(guī)情形-藥物政策落實：無依據(jù)不首選國家基本藥物，選擇高價藥物，引導(dǎo)患者到院外指定藥房購買貴重藥物等。
違規(guī)情形-其他不合理用藥：需查看收費清單、醫(yī)囑單等核對用藥情況。
合理使用醫(yī)用耗材是根據(jù)患者病情和耗材作用特點，選擇安全、有效、經(jīng)濟的耗材，避免濫用。包含 4 個二級指標、13 個三級指標。
違規(guī)情形-耗材遴選：無正當理由選用?？品秶夂牟?、超規(guī)格、超常量使用耗材，選用同功效耗材等，如超常量使用結(jié)扎夾。
違規(guī)情形-一次性醫(yī)用耗材使用：使用不符合臨床診療需要，數(shù)量與收費賬目不符，重復(fù)使用一次性器械，如手術(shù)記錄顯示停跳手術(shù)卻收取不停跳手術(shù)必要耗材費用。
違規(guī)情形-耗材使用知情同意：使用 III 級或植入類耗材時未進行知情告知并簽署知情同意書。
其他不合理耗材使用：違反診療規(guī)范及醫(yī)療核心制度的其他使用行為。
規(guī)范合理收費包含 10 個二級指標、15 個三級指標，重點核查內(nèi)容如下：
違規(guī)情形-超標準收費：未按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費標準，擅自提高價格項目單價、自定義價格項目計價單位。超出項目單價標準收費：如住院期間請主治醫(yī)師會診卻按副主任醫(yī)師會診收費；風濕性關(guān)節(jié)炎患者中藥熏洗治療（足部）按半身收費。
違規(guī)情形-按自行定義的計價單位收費：如住院期間使用灸法治療按 “穴位” 收費，而非 “次”。
違規(guī)情形-分解收費：將項目內(nèi)涵包含的服務(wù)內(nèi)容按照獨立項目標準單獨收費，如收取 “特級護理費用” 同時收取 “專項護理費用”；收取 “經(jīng)皮穿刺插管冠狀動脈造影術(shù)” 費用同時收取 “經(jīng)皮穿刺插管選擇性上肢動脈造影術(shù)” 費用。
違規(guī)情形-重復(fù)收費：將供多名患者合用的藥品或醫(yī)用耗材分別收取單個患者全額費用。
違規(guī)情形-虛增收費：虛增（藥品、耗材、手術(shù)操作、檢查）服務(wù)項目收費或數(shù)量收費。如無康復(fù)科會診意見和操作記錄單卻收取多項康復(fù)費用；醫(yī)囑記錄與收費數(shù)量不符，如人血白蛋白收費 47 支，醫(yī)囑僅記錄 28 支。
違規(guī)情形-自立項目收費：未經(jīng)醫(yī)療服務(wù)價格主管部門新增項目立項通過，自立項目名稱和標準收取費用，如虛構(gòu) “健康管理咨詢費”“病房消毒費” 等項目。
違規(guī)情形-掛靠收費：醫(yī)療機構(gòu)自行定義某項目內(nèi)涵與已有項目內(nèi)涵一致，按已有項目名稱和標準收取費用，如將 “靜脈采血” 按 “動脈加壓注射” 標準收費。
不執(zhí)行原藥品、診療項目等的支付名稱及價格標準，將其串換為醫(yī)保目錄內(nèi)名稱和價格標準結(jié)算，如將 “椎間盤消融治療” 串換為 “射頻消融術(shù)” 收費。
違規(guī)情形-假病人、假病情、假票據(jù)：偽造患者信息虛構(gòu)患者收費、通過虛假診斷放大病情提高收費、通過票據(jù)造假把未發(fā)生的診療項目或未使用的藥品耗材計入收費等?！凹俨∪恕?如使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)；“假病情” 如虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；“假票據(jù)” 如偽造醫(yī)學(xué)文書等騙取醫(yī)保基金。
違規(guī)情形-不透明收費：收費明細知情告知不充分、不規(guī)范，如手術(shù)知情同意書未告知術(shù)中使用的耗材費用。
違規(guī)術(shù)中增項和加價，如手術(shù)記錄未描述使用耗材，收費清單卻含耗材費用。
違規(guī)情形-組合檢查收費：將應(yīng)該單獨開單的不同檢查檢驗項目組合開單、組合收費，如常規(guī)血氣分析與其他項目打包檢測并反復(fù)檢測多收費。
違規(guī)情形-藥品使用收費：“零加成” 藥品加成收費。
藥品計價與實際使用藥品品種、劑型、規(guī)格、數(shù)量不相符，如美羅培南病程記錄用法與計費數(shù)量不符。
合理院外送檢包含 3 個二級指標、5 個三級指標，重點核查內(nèi)容如下：
違規(guī)情形-院外送檢流程監(jiān)管：對院外送檢的采購申請、審核、采樣、委托、檢測、報告出具、報告采用等工作流程進行穿透式監(jiān)管，如無審批流程、未與檢測機構(gòu)簽訂合同或超出合同范圍。
違規(guī)情形-院內(nèi)管理監(jiān)管：對院外送檢項目的院內(nèi)管理（如新增收費項目、費用收取、收費范圍、收費人員和票據(jù)管理等）進行穿透式監(jiān)管，如未遵守醫(yī)院相關(guān)外送檢測規(guī)定、檢測機構(gòu)報告與送檢要求不符。
違規(guī)情形-知情同意監(jiān)管：對落實患者知情同意情況，告知患者相關(guān)送檢的必要性、送檢流程、結(jié)果運用等內(nèi)容等行為進行穿透式監(jiān)管，如未告知患者、未簽訂知情同意書。
醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)臨床需要選擇合法資質(zhì)的第三方檢測機構(gòu)并簽訂合作協(xié)議，建立樣本外送檢測項目遴選及管理制度和審批流程，建立管理臺賬。同時，嚴格落實患者知情同意制度，須獲得患方知情同意并簽訂知情同意書。
核查專家組組成：每個核查專家組至少 7 名專家，包括臨床專家 2 名，醫(yī)務(wù)、護理、藥學(xué)、檢驗、物價各 1 名，設(shè)組長 1 名，實行組長負責制。
核查專家組職責：每份病例核查合理治療、合理檢查、合理用藥、合理耗材、合理收費、合理外送等六項內(nèi)容，采用人機結(jié)合模式，針對前期大數(shù)據(jù)篩查問題及未信息化篩查內(nèi)容重點核查。
核查小組組長職責：負責小組日常工作，對復(fù)核結(jié)果準確性、真實性負責，帶領(lǐng)完成核查任務(wù)，組織小組內(nèi)專家對核查結(jié)果達成共識并認定，及時總結(jié)每日核查情況，與區(qū)域總組長溝通。
核查專家組區(qū)域總組長職責：復(fù)核本區(qū)域各小組上報結(jié)果的準確性、規(guī)范性，溝通確定上報結(jié)果和工作進度，組織區(qū)域會議，反饋總結(jié)情況，遇到困難及時報告，監(jiān)督成員遵守規(guī)定。
主要工作路徑：包括病例問題匯總、復(fù)核、提交，各小組組長匯總問題建立匯總表并上傳至平臺，區(qū)域總組長進行復(fù)核。
聚焦核查結(jié)果：核查問題填寫需確定性質(zhì)（一般問題、嚴重問題），闡述依據(jù)，規(guī)范書寫問題事項，準確填寫涉及費用等信息，以相關(guān)法規(guī)、規(guī)范等為依據(jù)，關(guān)注不合理診療行為原因，為專項整治提供數(shù)據(jù)支持。
以計算機智能化抽查復(fù)核軟件將醫(yī)囑單、收費清單與抽取病例病案資料進行信息交叉比對，提示存在的問題線索。
核查專家根據(jù)問題線索，采用小組討論、現(xiàn)場查閱等形式，開展異常住院費用病例的人工核查。
由于各省醫(yī)療服務(wù)價格項目目錄不統(tǒng)一，醫(yī)療機構(gòu)報送的 “兩單” 數(shù)據(jù)中，診療項目編碼地方版與國家版不完全吻合，存在一個國家版診療項目編碼對照多個地方版診療項目名稱的情況，需要結(jié)合醫(yī)院上傳數(shù)據(jù)進行判斷。
核對收費數(shù)量的準確性
核對診療項目是否執(zhí)行，上傳費用中是否有 “退費” 記錄。
判斷收費時間與執(zhí)行時間的符合性
核對醫(yī)囑開具時間、檢查執(zhí)行時間，須嚴格執(zhí)行物價規(guī)定。
判斷診療項目合理性
依據(jù)反饋的問題清單線索，深入分析病例，確認開具的診療項目是否有充分的臨床證據(jù)支持。
以費用清單為基礎(chǔ)，重點篩查單項高額、多次重復(fù)、操作項目、耗材項目；通過病案首頁信息了解主要診斷、主要操作、費用組成信息；重點關(guān)注疾病診療方案的準確性、時效性、必要性，主要手術(shù)操作技術(shù)應(yīng)用的合理性，嚴格把握重要技術(shù)臨床應(yīng)用適應(yīng)癥與禁忌癥，向患者充分告知并簽署同意書。
藥學(xué)核查要點
通過費用清單發(fā)現(xiàn)單項藥物高額費用，返回病歷查找該藥物臨床使用依據(jù)是否合理充分，評估有無其他低價且臨床診療效果有效的藥物可替代；嚴格把握聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥與禁忌癥，重點關(guān)注抗菌藥物、輔助用藥臨床使用的合理性。
檢查檢驗核查要點
從費用清單中獲取檢驗檢查項目次數(shù)，再返回病程記錄中查看開具的必要性；關(guān)注檢驗項目組合收費，同一時間段相同檢驗項目開具的合理性；核查所有收費項目是否有對應(yīng)的檢查檢驗報告。
耗材核查要點
從費用清單中獲取耗材記賬信息，逐條核實相關(guān)記錄的一致性，包括術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、高值耗材使用同意書、耗材合格證、臨時醫(yī)囑等病歷信息；重點關(guān)注高值耗材應(yīng)用密集科室病歷，核查高值耗材的使用指征。
物價核查要點
從費用清單中獲取治療操作項目次數(shù)，返回醫(yī)囑核實開具次數(shù)與計費次數(shù)是否一致；核查是否將單一診療項目拆分為多個收費項，評估有創(chuàng)操作項目聯(lián)合收費是否符合收費管理項目內(nèi)涵要求；核對計價單位與時間邏輯。
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