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近日，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳等三部門發(fā)布《關(guān)于做好2025年異常住院費(fèi)用病例核查工作的通知》，開展2025年異常住院費(fèi)用病例核查工作，旨在進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，規(guī)范診療活動(dòng)、收費(fèi)行為。
通知要求，對(duì)2024年全國(guó)單次住院費(fèi)用超過(guò)5萬(wàn)元且住院費(fèi)用在病種平均費(fèi)用3倍以上的病例開展抽取核查，總計(jì)抽查異常住院費(fèi)用病例5萬(wàn)份，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院類型、醫(yī)院等級(jí)、辦醫(yī)主體、臨床專業(yè)等全覆蓋。
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生健康委、醫(yī)保局、中醫(yī)藥管理局：
為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，維護(hù)群眾健康權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等法規(guī)制度，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳、國(guó)家醫(yī)保局辦公室、國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室決定開展2025 年異常住院費(fèi)用病例核查工作?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、核查范圍與目標(biāo)
對(duì)2024 年全國(guó)范圍內(nèi)單次住院費(fèi)用超過(guò)5 萬(wàn)元且住院費(fèi)用達(dá)到病種平均費(fèi)用 3 倍以上的病例進(jìn)行抽取核查，總計(jì)抽查異常住院費(fèi)用病例5 萬(wàn)份。通過(guò)核查，重點(diǎn)整治不合理醫(yī)療行為和違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、合理控費(fèi)。
二、核查指標(biāo)體系
文件制定了6 項(xiàng)一級(jí)核查指標(biāo)、34 項(xiàng)二級(jí)核查指標(biāo)及 82 項(xiàng)三級(jí)核查指標(biāo)，具體如下：
（一）不合理治療
1.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用違規(guī)：
違規(guī)開展人體器官移植、人類輔助生殖、限制類及禁止類技術(shù)（依據(jù)《人體器官捐獻(xiàn)和移植條例》《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》等）。
違反醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范，如重大倫理風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)未經(jīng)倫理審查。 2. 診療活動(dòng)不規(guī)范：
無(wú)指征擴(kuò)大治療、延長(zhǎng)住院時(shí)間、不合理聯(lián)合治療、重復(fù)或相似項(xiàng)目過(guò)度開具、非必要高費(fèi)用技術(shù)替代常規(guī)診療等。 3. 知情同意缺失：
特殊檢查、有創(chuàng)操作未取得書面同意。
4.醫(yī)囑管理問(wèn)題：臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)間不符、出院后仍有醫(yī)囑、會(huì)診行為違規(guī)收費(fèi)等。
（二）不合理檢查
1.適應(yīng)癥不符：檢驗(yàn)檢查與病情無(wú)關(guān)，重復(fù)或包含關(guān)系檢查。
2.重復(fù)檢查與費(fèi)用分解：短期內(nèi)重復(fù)檢查、分解收費(fèi)、不執(zhí)行結(jié)果互認(rèn)。
3.知情同意與合規(guī)性：特殊檢查未告知、違規(guī)開展超許可項(xiàng)目或使用非衛(wèi)生技術(shù)人員。
（三）不合理用藥
1.臨床用藥不規(guī)范：無(wú)適應(yīng)癥用藥、劑型/ 途徑不當(dāng)、聯(lián)合用藥不合理。
2.重點(diǎn)監(jiān)控藥品濫用：過(guò)度使用生物制劑、輔助用藥、中藥注射劑。
3.抗菌及抗腫瘤藥物違規(guī)：超指征、越級(jí)使用抗菌藥，超說(shuō)明書使用抗腫瘤藥。
4.藥物政策落實(shí)不到位：不首選國(guó)家基本藥物、引導(dǎo)院外高價(jià)購(gòu)藥等。
（四）不合理使用醫(yī)用耗材
1.耗材遴選與使用違規(guī)：超規(guī)格、超量使用，重復(fù)使用一次性器械，耗材與手術(shù)記錄不符。
2.知情同意缺失：III 級(jí)或植入類耗材未告知并簽署同意書。
（五）不合理收費(fèi)計(jì)費(fèi)
1.價(jià)格違規(guī)：超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、自定項(xiàng)目、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、虛增項(xiàng)目。
2.串換與虛構(gòu)收費(fèi)：掛靠收費(fèi)、串換醫(yī)保項(xiàng)目、假病人/ 假病情 / 假票據(jù)騙保。
3.不透明收費(fèi)：術(shù)中增項(xiàng)、耗材費(fèi)用未告知。
（六）不合理院外送檢
1.流程與合同違規(guī)：無(wú)審批、超合同范圍送檢。
2.院內(nèi)管理缺失：未遵守外送規(guī)定、報(bào)告不符。
3.知情同意不足：未告知患者并簽署同意書。
三、工作要求
1.組織實(shí)施：各地衛(wèi)生健康、醫(yī)保、中醫(yī)藥部門聯(lián)合成立核查工作組，明確責(zé)任分工，確保核查工作有序開展。
2.核查方式：采用大數(shù)據(jù)篩查與現(xiàn)場(chǎng)核查相結(jié)合，重點(diǎn)核查病歷、醫(yī)囑、收費(fèi)清單等原始資料。
3.結(jié)果處理：對(duì)核查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，依法依規(guī)追回醫(yī)保基金、行政處罰，并納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)體系。
4.長(zhǎng)效機(jī)制：建立分級(jí)分層監(jiān)控與持續(xù)監(jiān)管機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善內(nèi)部管理，規(guī)范診療行為。
智能核查+人工抽查
抽取病例全覆蓋
異常費(fèi)用病例核查分為省級(jí)核查、國(guó)家復(fù)查兩階段，均采取計(jì)算機(jī)智能化核查和人工核查相結(jié)合方式進(jìn)行，智能比對(duì)醫(yī)囑單、收費(fèi)清單與病案資料，提示問(wèn)題線索，核查專家根據(jù)線索開展討論、現(xiàn)場(chǎng)查閱等形式人工核查。
異常住院費(fèi)用病例核查工作于2024年首次在國(guó)家層面啟動(dòng)，并通過(guò)地方專項(xiàng)行動(dòng)落實(shí)，形成完善監(jiān)管框架。2025年核查進(jìn)一步擴(kuò)大抽取范圍，進(jìn)入深化階段。
從2024年度開展高額異常住院費(fèi)用病例核查維護(hù)人民群眾健康權(quán)益專項(xiàng)行結(jié)果來(lái)看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療、檢查、用藥、收費(fèi)等方面存在問(wèn)題，六大指標(biāo)均存在不合理情況，不規(guī)范計(jì)費(fèi)收費(fèi)、不合理用藥、不合理檢查問(wèn)題較為突出。
2025年核查重點(diǎn)內(nèi)容
合理治療是指根據(jù)患者的病情和診斷結(jié)果，制定科學(xué)、合理的治療方案，確保治療的有效性、安全性。包含 4 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、14 個(gè)三級(jí)指標(biāo)。
違規(guī)開展人體器官移植技術(shù)：依據(jù)《人體器官捐獻(xiàn)和移植條例》《人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范 (2020 年版)》等核查，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)未登記相關(guān)科目、不具備條件仍開展移植、非專業(yè)醫(yī)師實(shí)施手術(shù)等。 違規(guī)開展人類輔助生殖技術(shù)：依據(jù)《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》核查，如無(wú)指征開展輔助生殖技術(shù)、進(jìn)行非醫(yī)學(xué)指征的性別鑒定等。 違規(guī)開展限制類醫(yī)療技術(shù)：依據(jù)《國(guó)家限制類技術(shù)目錄 (2022 年版)》及省級(jí)目錄核查，如未備案或人員無(wú)資質(zhì)開展限制類技術(shù)。 違規(guī)開展禁止類技術(shù)：依據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》核查，如開展安全性有效性不確切、存在重大倫理問(wèn)題或已被淘汰的技術(shù)，如代孕技術(shù)、小腿神經(jīng)離斷瘦腿手術(shù)等。 違反醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范：依據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》核查，如開展存在重大倫理風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)未經(jīng)倫理委員會(huì)審查。 無(wú)指征擴(kuò)大治療范圍：如無(wú)明確依據(jù)進(jìn)行不必要的診療或手術(shù)，案例中社區(qū)獲得性肺炎患者無(wú)指征收取 “特大換藥” 費(fèi)用。 無(wú)理由延長(zhǎng)治療時(shí)間：住院天數(shù)遠(yuǎn)超同類疾病常規(guī)天數(shù)，且無(wú)病情需要延長(zhǎng)的記錄。 不合理聯(lián)合治療：無(wú)合適理由進(jìn)行多種聯(lián)合用藥、操作等，如無(wú)腎功能不全診斷卻聯(lián)合使用百令膠囊和尿毒清顆粒。 短期內(nèi)重復(fù)進(jìn)行相同診療項(xiàng)目：違反審核規(guī)則重復(fù)開展項(xiàng)目，如胰島素泵持續(xù)皮下注射一天開具 3 次。 單次開具不同程度相似診療項(xiàng)目：無(wú)依據(jù)開具目的相同的診療項(xiàng)目，如同時(shí)開具冠脈 CTA 和冠脈造影。 非必要使用費(fèi)用較高技術(shù)代替一般診療技術(shù)：過(guò)度使用高收費(fèi)技術(shù)，如用達(dá)芬奇機(jī)器人輔助單純性闌尾炎手術(shù)。 與病情無(wú)關(guān)的診療：進(jìn)行與本次住院主要疾病無(wú)關(guān)的診療，如闌尾炎患者進(jìn)行 PET-CT 檢查和皮膚美容。 治療未說(shuō)明檢查目的和必要性，特殊檢查、有創(chuàng)手術(shù)等未取得患者或家屬書面同意并簽署知情同意書，如腰椎穿刺術(shù)等操作無(wú)知情同意書。 涉及相關(guān)法律和規(guī)范，如《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《中華人民共和國(guó)民法典》等均對(duì)知情同意有明確規(guī)定。 如臨時(shí)醫(yī)囑開具時(shí)間與實(shí)際情況不符，出院后仍有醫(yī)囑。 會(huì)診行為不符合核心制度內(nèi)涵，如本科室下級(jí)醫(yī)師請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師評(píng)估以會(huì)診形式收費(fèi)。
合理檢查是根據(jù)患者實(shí)際病情選擇必要的檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，避免過(guò)度或不必要檢查。包含 5 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、13 個(gè)三級(jí)指標(biāo)。
違規(guī)情形-適應(yīng)癥選擇：檢驗(yàn)檢查與病情、診斷不相關(guān)，如將特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目作為常規(guī)化驗(yàn)，同時(shí)開展包含關(guān)系的檢查項(xiàng)目等。
違規(guī)情形-重復(fù)檢查：短期內(nèi)重復(fù)進(jìn)行相同或相似檢查，重復(fù)收取重疊項(xiàng)目費(fèi)用，分解收費(fèi)，對(duì)符合互認(rèn)條件的結(jié)果不予互認(rèn)等。
違規(guī)情形-知情同意：開具特殊檢查前未說(shuō)明目的和必要性，未取得書面同意并簽署知情同意書。
違規(guī)情形-違法違規(guī)檢查：開展與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證不符的檢查項(xiàng)目，使用禁止臨床使用的檢查，聘用非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員等。
違規(guī)情形-其他不合理檢查：醫(yī)囑時(shí)間和計(jì)費(fèi)混亂，將不進(jìn)醫(yī)保項(xiàng)目納入醫(yī)保結(jié)算等。
合理用藥是根據(jù)患者病情及藥物作用特點(diǎn)，選擇安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物，避免濫用。包含 6 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、20 個(gè)三級(jí)指標(biāo)。
違規(guī)情形-臨床用藥：醫(yī)囑藥品與診斷或病情不符，無(wú)適應(yīng)癥用藥、劑型、給藥途徑等不適宜，聯(lián)合用藥不當(dāng)、重復(fù)給藥等，如無(wú)依據(jù)在 I 類切口預(yù)防用藥首選二代頭孢。
違規(guī)情形-重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用：過(guò)度、無(wú)指征使用生物制劑、輔助用藥、中藥注射劑等，如聯(lián)合多種活血化瘀中藥注射劑用于骨折患者。
違規(guī)情形-抗腫瘤藥物使用：超說(shuō)明書、超指南使用抗腫瘤藥物，需結(jié)合腫瘤診斷、分期等判斷用藥指征。
抗菌藥物使用：過(guò)度、定向、無(wú)指征使用抗菌藥物，越級(jí)使用抗菌藥物。
違規(guī)情形-藥物政策落實(shí)：無(wú)依據(jù)不首選國(guó)家基本藥物，選擇高價(jià)藥物，引導(dǎo)患者到院外指定藥房購(gòu)買貴重藥物等。
違規(guī)情形-其他不合理用藥：需查看收費(fèi)清單、醫(yī)囑單等核對(duì)用藥情況。
合理使用醫(yī)用耗材是根據(jù)患者病情和耗材作用特點(diǎn)，選擇安全、有效、經(jīng)濟(jì)的耗材，避免濫用。包含 4 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、13 個(gè)三級(jí)指標(biāo)。
違規(guī)情形-耗材遴選：無(wú)正當(dāng)理由選用?？品秶夂牟?、超規(guī)格、超常量使用耗材，選用同功效耗材等，如超常量使用結(jié)扎夾。
違規(guī)情形-一次性醫(yī)用耗材使用：使用不符合臨床診療需要，數(shù)量與收費(fèi)賬目不符，重復(fù)使用一次性器械，如手術(shù)記錄顯示停跳手術(shù)卻收取不停跳手術(shù)必要耗材費(fèi)用。
違規(guī)情形-耗材使用知情同意：使用 III 級(jí)或植入類耗材時(shí)未進(jìn)行知情告知并簽署知情同意書。
其他不合理耗材使用：違反診療規(guī)范及醫(yī)療核心制度的其他使用行為。
規(guī)范合理收費(fèi)包含 10 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、15 個(gè)三級(jí)指標(biāo)，重點(diǎn)核查內(nèi)容如下：
違規(guī)情形-超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)：未按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，擅自提高價(jià)格項(xiàng)目單價(jià)、自定義價(jià)格項(xiàng)目計(jì)價(jià)單位。超出項(xiàng)目單價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)：如住院期間請(qǐng)主治醫(yī)師會(huì)診卻按副主任醫(yī)師會(huì)診收費(fèi)；風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中藥熏洗治療（足部）按半身收費(fèi)。
違規(guī)情形-按自行定義的計(jì)價(jià)單位收費(fèi)：如住院期間使用灸法治療按 “穴位” 收費(fèi)，而非 “次”。
違規(guī)情形-分解收費(fèi)：將項(xiàng)目?jī)?nèi)涵包含的服務(wù)內(nèi)容按照獨(dú)立項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)單獨(dú)收費(fèi)，如收取 “特級(jí)護(hù)理費(fèi)用” 同時(shí)收取 “專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用”；收取 “經(jīng)皮穿刺插管冠狀動(dòng)脈造影術(shù)” 費(fèi)用同時(shí)收取 “經(jīng)皮穿刺插管選擇性上肢動(dòng)脈造影術(shù)” 費(fèi)用。
違規(guī)情形-重復(fù)收費(fèi)：將供多名患者合用的藥品或醫(yī)用耗材分別收取單個(gè)患者全額費(fèi)用。
違規(guī)情形-虛增收費(fèi)：虛增（藥品、耗材、手術(shù)操作、檢查）服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)或數(shù)量收費(fèi)。如無(wú)康復(fù)科會(huì)診意見和操作記錄單卻收取多項(xiàng)康復(fù)費(fèi)用；醫(yī)囑記錄與收費(fèi)數(shù)量不符，如人血白蛋白收費(fèi) 47 支，醫(yī)囑僅記錄 28 支。
違規(guī)情形-自立項(xiàng)目收費(fèi)：未經(jīng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格主管部門新增項(xiàng)目立項(xiàng)通過(guò)，自立項(xiàng)目名稱和標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用，如虛構(gòu) “健康管理咨詢費(fèi)”“病房消毒費(fèi)” 等項(xiàng)目。
違規(guī)情形-掛靠收費(fèi)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行定義某項(xiàng)目?jī)?nèi)涵與已有項(xiàng)目?jī)?nèi)涵一致，按已有項(xiàng)目名稱和標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用，如將 “靜脈采血” 按 “動(dòng)脈加壓注射” 標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。
不執(zhí)行原藥品、診療項(xiàng)目等的支付名稱及價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，將其串換為醫(yī)保目錄內(nèi)名稱和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，如將 “椎間盤消融治療” 串換為 “射頻消融術(shù)” 收費(fèi)。
違規(guī)情形-假病人、假病情、假票據(jù)：偽造患者信息虛構(gòu)患者收費(fèi)、通過(guò)虛假診斷放大病情提高收費(fèi)、通過(guò)票據(jù)造假把未發(fā)生的診療項(xiàng)目或未使用的藥品耗材計(jì)入收費(fèi)等。“假病人” 如使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)；“假病情” 如虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；“假票據(jù)” 如偽造醫(yī)學(xué)文書等騙取醫(yī)?；?。
違規(guī)情形-不透明收費(fèi)：收費(fèi)明細(xì)知情告知不充分、不規(guī)范，如手術(shù)知情同意書未告知術(shù)中使用的耗材費(fèi)用。
違規(guī)術(shù)中增項(xiàng)和加價(jià)，如手術(shù)記錄未描述使用耗材，收費(fèi)清單卻含耗材費(fèi)用。
違規(guī)情形-組合檢查收費(fèi)：將應(yīng)該單獨(dú)開單的不同檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目組合開單、組合收費(fèi)，如常規(guī)血?dú)夥治雠c其他項(xiàng)目打包檢測(cè)并反復(fù)檢測(cè)多收費(fèi)。
違規(guī)情形-藥品使用收費(fèi)：“零加成” 藥品加成收費(fèi)。
藥品計(jì)價(jià)與實(shí)際使用藥品品種、劑型、規(guī)格、數(shù)量不相符，如美羅培南病程記錄用法與計(jì)費(fèi)數(shù)量不符。
合理院外送檢包含 3 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、5 個(gè)三級(jí)指標(biāo)，重點(diǎn)核查內(nèi)容如下：
違規(guī)情形-院外送檢流程監(jiān)管：對(duì)院外送檢的采購(gòu)申請(qǐng)、審核、采樣、委托、檢測(cè)、報(bào)告出具、報(bào)告采用等工作流程進(jìn)行穿透式監(jiān)管，如無(wú)審批流程、未與檢測(cè)機(jī)構(gòu)簽訂合同或超出合同范圍。
違規(guī)情形-院內(nèi)管理監(jiān)管：對(duì)院外送檢項(xiàng)目的院內(nèi)管理（如新增收費(fèi)項(xiàng)目、費(fèi)用收取、收費(fèi)范圍、收費(fèi)人員和票據(jù)管理等）進(jìn)行穿透式監(jiān)管，如未遵守醫(yī)院相關(guān)外送檢測(cè)規(guī)定、檢測(cè)機(jī)構(gòu)報(bào)告與送檢要求不符。
違規(guī)情形-知情同意監(jiān)管：對(duì)落實(shí)患者知情同意情況，告知患者相關(guān)送檢的必要性、送檢流程、結(jié)果運(yùn)用等內(nèi)容等行為進(jìn)行穿透式監(jiān)管，如未告知患者、未簽訂知情同意書。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)臨床需要選擇合法資質(zhì)的第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)并簽訂合作協(xié)議，建立樣本外送檢測(cè)項(xiàng)目遴選及管理制度和審批流程，建立管理臺(tái)賬。同時(shí)，嚴(yán)格落實(shí)患者知情同意制度，須獲得患方知情同意并簽訂知情同意書。
核查專家組組成：每個(gè)核查專家組至少 7 名專家，包括臨床專家 2 名，醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥學(xué)、檢驗(yàn)、物價(jià)各 1 名，設(shè)組長(zhǎng) 1 名，實(shí)行組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。
核查專家組職責(zé)：每份病例核查合理治療、合理檢查、合理用藥、合理耗材、合理收費(fèi)、合理外送等六項(xiàng)內(nèi)容，采用人機(jī)結(jié)合模式，針對(duì)前期大數(shù)據(jù)篩查問(wèn)題及未信息化篩查內(nèi)容重點(diǎn)核查。
核查小組組長(zhǎng)職責(zé)：負(fù)責(zé)小組日常工作，對(duì)復(fù)核結(jié)果準(zhǔn)確性、真實(shí)性負(fù)責(zé)，帶領(lǐng)完成核查任務(wù)，組織小組內(nèi)專家對(duì)核查結(jié)果達(dá)成共識(shí)并認(rèn)定，及時(shí)總結(jié)每日核查情況，與區(qū)域總組長(zhǎng)溝通。
核查專家組區(qū)域總組長(zhǎng)職責(zé)：復(fù)核本區(qū)域各小組上報(bào)結(jié)果的準(zhǔn)確性、規(guī)范性，溝通確定上報(bào)結(jié)果和工作進(jìn)度，組織區(qū)域會(huì)議，反饋總結(jié)情況，遇到困難及時(shí)報(bào)告，監(jiān)督成員遵守規(guī)定。
主要工作路徑：包括病例問(wèn)題匯總、復(fù)核、提交，各小組組長(zhǎng)匯總問(wèn)題建立匯總表并上傳至平臺(tái)，區(qū)域總組長(zhǎng)進(jìn)行復(fù)核。
聚焦核查結(jié)果：核查問(wèn)題填寫需確定性質(zhì)（一般問(wèn)題、嚴(yán)重問(wèn)題），闡述依據(jù)，規(guī)范書寫問(wèn)題事項(xiàng)，準(zhǔn)確填寫涉及費(fèi)用等信息，以相關(guān)法規(guī)、規(guī)范等為依據(jù)，關(guān)注不合理診療行為原因，為專項(xiàng)整治提供數(shù)據(jù)支持。
以計(jì)算機(jī)智能化抽查復(fù)核軟件將醫(yī)囑單、收費(fèi)清單與抽取病例病案資料進(jìn)行信息交叉比對(duì)，提示存在的問(wèn)題線索。
核查專家根據(jù)問(wèn)題線索，采用小組討論、現(xiàn)場(chǎng)查閱等形式，開展異常住院費(fèi)用病例的人工核查。
由于各省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目目錄不統(tǒng)一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的 “兩單” 數(shù)據(jù)中，診療項(xiàng)目編碼地方版與國(guó)家版不完全吻合，存在一個(gè)國(guó)家版診療項(xiàng)目編碼對(duì)照多個(gè)地方版診療項(xiàng)目名稱的情況，需要結(jié)合醫(yī)院上傳數(shù)據(jù)進(jìn)行判斷。
核對(duì)收費(fèi)數(shù)量的準(zhǔn)確性
核對(duì)診療項(xiàng)目是否執(zhí)行，上傳費(fèi)用中是否有 “退費(fèi)” 記錄。
判斷收費(fèi)時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間的符合性
核對(duì)醫(yī)囑開具時(shí)間、檢查執(zhí)行時(shí)間，須嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)規(guī)定。
判斷診療項(xiàng)目合理性
依據(jù)反饋的問(wèn)題清單線索，深入分析病例，確認(rèn)開具的診療項(xiàng)目是否有充分的臨床證據(jù)支持。
以費(fèi)用清單為基礎(chǔ)，重點(diǎn)篩查單項(xiàng)高額、多次重復(fù)、操作項(xiàng)目、耗材項(xiàng)目；通過(guò)病案首頁(yè)信息了解主要診斷、主要操作、費(fèi)用組成信息；重點(diǎn)關(guān)注疾病診療方案的準(zhǔn)確性、時(shí)效性、必要性，主要手術(shù)操作技術(shù)應(yīng)用的合理性，嚴(yán)格把握重要技術(shù)臨床應(yīng)用適應(yīng)癥與禁忌癥，向患者充分告知并簽署同意書。
藥學(xué)核查要點(diǎn)
通過(guò)費(fèi)用清單發(fā)現(xiàn)單項(xiàng)藥物高額費(fèi)用，返回病歷查找該藥物臨床使用依據(jù)是否合理充分，評(píng)估有無(wú)其他低價(jià)且臨床診療效果有效的藥物可替代；嚴(yán)格把握聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥與禁忌癥，重點(diǎn)關(guān)注抗菌藥物、輔助用藥臨床使用的合理性。
檢查檢驗(yàn)核查要點(diǎn)
從費(fèi)用清單中獲取檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目次數(shù)，再返回病程記錄中查看開具的必要性；關(guān)注檢驗(yàn)項(xiàng)目組合收費(fèi)，同一時(shí)間段相同檢驗(yàn)項(xiàng)目開具的合理性；核查所有收費(fèi)項(xiàng)目是否有對(duì)應(yīng)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告。
耗材核查要點(diǎn)
從費(fèi)用清單中獲取耗材記賬信息，逐條核實(shí)相關(guān)記錄的一致性，包括術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、高值耗材使用同意書、耗材合格證、臨時(shí)醫(yī)囑等病歷信息；重點(diǎn)關(guān)注高值耗材應(yīng)用密集科室病歷，核查高值耗材的使用指征。
物價(jià)核查要點(diǎn)
從費(fèi)用清單中獲取治療操作項(xiàng)目次數(shù)，返回醫(yī)囑核實(shí)開具次數(shù)與計(jì)費(fèi)次數(shù)是否一致；核查是否將單一診療項(xiàng)目拆分為多個(gè)收費(fèi)項(xiàng)，評(píng)估有創(chuàng)操作項(xiàng)目聯(lián)合收費(fèi)是否符合收費(fèi)管理項(xiàng)目?jī)?nèi)涵要求；核對(duì)計(jì)價(jià)單位與時(shí)間邏輯。
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