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醫(yī)保支付是深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療資源配置的重要杠桿。為充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，國(guó)家提出按疾病診斷相關(guān)組（Diagnosis Related Group,DRG）付費(fèi)。2020年5月，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范（試行）》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕20號(hào)），加快推進(jìn)醫(yī)保結(jié)算清單的落地，這為DRG實(shí)際付費(fèi)奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。  

醫(yī)保結(jié)算清單是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門之間結(jié)算的統(tǒng)一憑證，也是醫(yī)保管理和數(shù)據(jù)分析的主要依據(jù)。本研究以武漢大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算清單管理為研究對(duì)象，通過(guò)比較分析，探索相對(duì)規(guī)范的醫(yī)保結(jié)算清單管理模式，旨在提高定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量，為推進(jìn)DRG付費(fèi)改革提供參考。  

武漢市醫(yī)保結(jié)算清單實(shí)施情況

作為DRG付費(fèi)試點(diǎn)城市之一，武漢市醫(yī)保局積極探索符合該市醫(yī)療特點(diǎn)的DRG付費(fèi)模式。2020年9月，武漢市對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行了HIS系統(tǒng)接口改造，10月1日結(jié)算清單數(shù)據(jù)上傳系統(tǒng)正式上線運(yùn)行。武漢市醫(yī)保局按照結(jié)算清單數(shù)據(jù)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了2020年DRG付費(fèi)清算。2021年武漢市醫(yī)保局出臺(tái)了DRG細(xì)分組方案，在國(guó)家“618個(gè)DRG細(xì)分組”的基礎(chǔ)上，推出了“660個(gè)細(xì)分組”并公布了病組權(quán)重，2021年5月頒布付費(fèi)實(shí)施方案，9月結(jié)合CHS-DRG 1.0修訂版以及武漢市半年運(yùn)行情況，對(duì)病組權(quán)重進(jìn)行了調(diào)整。  

武漢市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算清單管理模式

武漢市DRG試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算清單管理模式主要有兩種。第一種為“采集式”，第二種為“填報(bào)式”。目前該院主要采用第二種模式。

“采集式”結(jié)算清單管理模式：（1）特點(diǎn)。基于“清單來(lái)源于首頁(yè)”的思路，大部分定點(diǎn)醫(yī)院由病案部門負(fù)責(zé)結(jié)算清單管理，從病案首頁(yè)直接導(dǎo)出結(jié)算清單。這種模式以醫(yī)療為基礎(chǔ)，臨床醫(yī)生只需填寫病案首頁(yè)，由信息系統(tǒng)集成結(jié)算清單。（2）缺陷。“采集式”模式以病案為主導(dǎo)，在實(shí)際操作過(guò)程中，存在影響病例正確入組和清單質(zhì)控質(zhì)量不高的缺陷。

“填報(bào)式”結(jié)算清單管理模式：（1）特點(diǎn)。該院采取臨床主導(dǎo)的“填報(bào)式”清單管理。臨床醫(yī)生是結(jié)算清單填報(bào)“第一責(zé)任人”，在不干預(yù)醫(yī)療行為的前提下，賦予臨床醫(yī)生“據(jù)實(shí)填寫/修改醫(yī)保結(jié)算清單”的權(quán)限，HIS系統(tǒng)對(duì)醫(yī)生開放填報(bào)頁(yè)面，由醫(yī)生按照要求進(jìn)行填報(bào)。醫(yī)保辦履行政策培訓(xùn)和監(jiān)督管理職能，同時(shí)對(duì)清單質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行跟蹤，確保清單上傳質(zhì)量。（2）缺陷。存在主觀“高編高靠”或漏填導(dǎo)致低編的缺陷。

思考及建議

DRG醫(yī)保支付的準(zhǔn)確分組依賴于結(jié)算清單的數(shù)據(jù)質(zhì)量。醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取合理醫(yī)保支付費(fèi)用的關(guān)鍵，也是醫(yī)?；鹗褂眯实闹匾绊懸蛩?。為提高醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量，建議將上述兩種模式結(jié)合，探索由臨床醫(yī)生、病案部門、醫(yī)保部門三者共同參與的結(jié)算清單閉環(huán)管理模式。通過(guò)厘清職責(zé)分工，建立閉環(huán)管理；應(yīng)用信息化治理，提高編碼準(zhǔn)確性；細(xì)化考核指標(biāo)，加強(qiáng)審核監(jiān)管：不斷提高醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量。