醫(yī)保支付是深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療資源配置的重要杠桿。為充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，國家提出按疾病診斷相關(guān)組（Diagnosis Related Group,DRG）付費。2020年5月，國家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范（試行）》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕20號），加快推進醫(yī)保結(jié)算清單的落地，這為DRG實際付費奠定了堅實基礎(chǔ)。
醫(yī)保結(jié)算清單是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保部門之間結(jié)算的統(tǒng)一憑證，也是醫(yī)保管理和數(shù)據(jù)分析的主要依據(jù)。本研究以武漢大學人民醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算清單管理為研究對象，通過比較分析，探索相對規(guī)范的醫(yī)保結(jié)算清單管理模式，旨在提高定點醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量，為推進DRG付費改革提供參考。
武漢市醫(yī)保結(jié)算清單實施情況
作為DRG付費試點城市之一，武漢市醫(yī)保局積極探索符合該市醫(yī)療特點的DRG付費模式。2020年9月，武漢市對試點醫(yī)院進行了HIS系統(tǒng)接口改造，10月1日結(jié)算清單數(shù)據(jù)上傳系統(tǒng)正式上線運行。武漢市醫(yī)保局按照結(jié)算清單數(shù)據(jù)對定點醫(yī)療機構(gòu)進行了2020年DRG付費清算。2021年武漢市醫(yī)保局出臺了DRG細分組方案，在國家“618個DRG細分組”的基礎(chǔ)上，推出了“660個細分組”并公布了病組權(quán)重，2021年5月頒布付費實施方案，9月結(jié)合CHS-DRG 1.0修訂版以及武漢市半年運行情況，對病組權(quán)重進行了調(diào)整。
武漢市定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算清單管理模式
武漢市DRG試點醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算清單管理模式主要有兩種。第一種為“采集式”，第二種為“填報式”。目前該院主要采用第二種模式。
“采集式”結(jié)算清單管理模式：（1）特點。基于“清單來源于首頁”的思路，大部分定點醫(yī)院由病案部門負責結(jié)算清單管理，從病案首頁直接導出結(jié)算清單。這種模式以醫(yī)療為基礎(chǔ)，臨床醫(yī)生只需填寫病案首頁，由信息系統(tǒng)集成結(jié)算清單。（2）缺陷。“采集式”模式以病案為主導，在實際操作過程中，存在影響病例正確入組和清單質(zhì)控質(zhì)量不高的缺陷。
“填報式”結(jié)算清單管理模式：（1）特點。該院采取臨床主導的“填報式”清單管理。臨床醫(yī)生是結(jié)算清單填報“第一責任人”，在不干預醫(yī)療行為的前提下，賦予臨床醫(yī)生“據(jù)實填寫/修改醫(yī)保結(jié)算清單”的權(quán)限，HIS系統(tǒng)對醫(yī)生開放填報頁面，由醫(yī)生按照要求進行填報。醫(yī)保辦履行政策培訓和監(jiān)督管理職能，同時對清單質(zhì)控結(jié)果進行跟蹤，確保清單上傳質(zhì)量。（2）缺陷。存在主觀“高編高靠”或漏填導致低編的缺陷。
思考及建議
DRG醫(yī)保支付的準確分組依賴于結(jié)算清單的數(shù)據(jù)質(zhì)量。醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量是定點醫(yī)療機構(gòu)獲取合理醫(yī)保支付費用的關(guān)鍵，也是醫(yī)保基金使用效率的重要影響因素。為提高醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量，建議將上述兩種模式結(jié)合，探索由臨床醫(yī)生、病案部門、醫(yī)保部門三者共同參與的結(jié)算清單閉環(huán)管理模式。通過厘清職責分工，建立閉環(huán)管理；應(yīng)用信息化治理，提高編碼準確性；細化考核指標，加強審核監(jiān)管：不斷提高醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量。
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