2025年1月1日，DIP 2.0版分組方案在全國范圍內陸續(xù)上線，這一舉措猶如一顆投入醫(yī)保支付方式改革湖面的巨石，激起層層漣漪，標志著醫(yī)保支付方式改革進程顯著加快，三年行動計劃的目標已基本達成。DIP 2.0版相較于1.0版究竟做了哪些優(yōu)化呢？本文將為您全面梳理和深入分析，助力醫(yī)療機構快速、透徹地理解DIP 2.0版，以便更好地規(guī)劃后續(xù)工作重點。
? ? 數(shù)據(jù)基石：從局限到完備，筑穩(wěn)改革根基
01
病種采集：樣本擴容，質量飛升
DIP 1.0版的病種庫采集工作，是在國家 DIP試點工作起步階段完成的。當時，以上海、廣州等地區(qū)的前期成果為藍本，疊加東、中、西部10個典型省市的數(shù)據(jù)擬合，初步構建起代表全國典型地區(qū)的DIP病種庫數(shù)據(jù)樣本。然而，這種歷史數(shù)據(jù)來源存在局限性，數(shù)據(jù)需大量清洗、標化才能保證質量，優(yōu)化空間較大。
而DIP 2.0版采集了全國DIP支付改革地區(qū)試行 DIP付費后3年內的歷史數(shù)據(jù)。隨著DIP改革推進，醫(yī)保結算清單、病案首頁、醫(yī)療費用明細的準確性和規(guī)范性備受重視，數(shù)據(jù)質量大幅提升，基于此的測算結果更具應用價值。
02
結算清單：標準統(tǒng)一，應用增效
2022年，國家醫(yī)療保障信息平臺全國統(tǒng)一上線切換，并同步開展貫標工作。醫(yī)保結算清單作為醫(yī)保結算唯一憑證，也是15項貫標碼之一。在平臺與編碼全國統(tǒng)一基礎上，國家醫(yī)保局下發(fā)統(tǒng)一填寫規(guī)范。截至2024 年底，規(guī)范統(tǒng)一的醫(yī)保結算清單已應用近三年。
DIP 2.0目錄生成全程應用醫(yī)保結算清單數(shù)據(jù)，減少了病案首頁與醫(yī)保結算數(shù)據(jù)對照時錯誤多、應用比例低的問題，降低了后期數(shù)據(jù)處理工作，且結算清單填寫的標準化更能反映醫(yī)療資源消耗，為區(qū)分手術操作奠定基礎。
03
編碼對照：精準升級，質控前移
DIP 1.0版病種目錄庫采用醫(yī)保編碼1.0版本，醫(yī)療機構上傳編碼時缺少清單質控校驗，部分編碼無法準確對應，導致目錄庫存在醫(yī)保編碼中不存在的診斷或手術。
醫(yī)保編碼2.0發(fā)布后，編碼對照全國統(tǒng)一，醫(yī)療機構上傳更精準，清單質控從事后轉為事前，保障了2.0版本與目錄對照的準確與全面。
? ? ? 成組規(guī)則：從粗放至精細，貼合臨床實際 01 聚類調整：優(yōu)化邏輯，凸顯復雜多樣 隨著醫(yī)保結算清單對主要手術明確定義，DIP 2.0版病種庫聚類方式從1.0版的 “主要診斷 + 全部手術操作” 調整為 “主要診斷 + 主要手術操作 + 相關手術操作”。這一調整更精確地體現(xiàn)臨床的復雜性與多樣性，使入組邏輯更加清晰。 02 資源判斷：考量消耗，預留操作空間 針對臨床手術操作的復雜性，2.0版病種目錄庫形成過程中，對存在相關手術操作的病例，在 “診斷 + 手術操作” 隨機組合基礎上，加入資源消耗判斷。若出現(xiàn)一個以上相關手術操作，且相關操作資源消耗達到病例原費用10%以上，則單獨成組，為地方本地化病種庫成組提供了操作空間。 03 病種增補：填補空白，覆蓋全面精細 2.0版目錄庫針對臨床反映的DIP 1.0版目錄庫中腫瘤基因治療、分子治療、免疫治療等病種缺失情況，進行了相應增補，使分組更精細，覆蓋更全面。 ? ? ? 輔助目錄：從模糊到明晰，助力精準支付 01 觸發(fā)精準：明確條件，提升測算精度 DIP 2.0版對輔助目錄測算觸發(fā)條件描述更精準完善，測算過程更精確，強調核心病種應用輔助分型應遵循必要、客觀、尊重臨床實際的原則。 02 CCI 優(yōu)化：獨立分型，更易實際應用 CCI分型旨在解決病例有多個嚴重并發(fā)癥 / 合并癥時，如何更好反映醫(yī)療成本與精準支付問題。DIP 2.0目錄庫測算中，CCI分型體現(xiàn)更具體。1.0版描述中，CCI指數(shù)作為疾病嚴重程度一種，醫(yī)保信息系統(tǒng)甚至將其作為疾病嚴重程度判斷條件。而2.0版中，CCI分型與疾病嚴重程度并列，成為單獨輔助目錄，確保其他診斷對整體疾病的影響得到合理考量。 03 監(jiān)護新增：天數(shù)分型，保障重癥費用 為保證重癥病例次均費用及均值合理性，DIP 2.0目錄庫增加了ICU住院天數(shù)輔助分型。對納入監(jiān)護病房的病例，按監(jiān)護病房住院天數(shù)分為2-7天、8-14天、15-30天、31 天及以上等類型。 ? ? ? 配套機制：從零散到系統(tǒng)，完善改革閉環(huán) DIP 2.0版分組方案完善了五個配套機制。特例單議機制，針對特殊病例進行單獨商議；預付金機制，保障醫(yī)療機構資金流轉；談判協(xié)商機制，促進醫(yī)保與醫(yī)療機構溝通；意見搜集反饋機制，廣泛收集各方意見；數(shù)據(jù)公開機制，確保改革透明化。這些機制相互配合，形成完整閉環(huán)，保障DIP 2.0版分組方案的有效實施。 ? ? ? 擁抱DIP 2.0，共赴醫(yī)保新未來 DIP 2.0版在原始數(shù)據(jù)源、成組規(guī)則、輔助目錄和配套機制等方面的優(yōu)化，是醫(yī)保支付方式改革的一次重大飛躍。它基于更優(yōu)質的數(shù)據(jù)，貼合更復雜的臨床實際，實現(xiàn)更精準的支付，并以完善的配套機制保駕護航。醫(yī)療機構應深入理解這些優(yōu)化，積極調整工作重點，以適應醫(yī)保支付改革的新要求。相信在DIP 2.0版的推動下，醫(yī)保支付將更加科學合理，醫(yī)療服務將更加規(guī)范高效，為廣大患者帶來更多福祉，共同開啟醫(yī)保事業(yè)的嶄新篇章。
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