當(dāng)下醫(yī)療行業(yè)最熱門的話題一定是DIP醫(yī)保付費(fèi)改革。隨著DIP醫(yī)保付費(fèi)改革的實(shí)施，不僅對(duì)醫(yī)院的管理方式提出了新的要求，更是直接影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)命脈。作為DIP醫(yī)保付費(fèi)改革的試點(diǎn)機(jī)構(gòu)，如何才能抓住機(jī)遇，直面挑戰(zhàn)，做好布局呢？是擺在每位院長面前的一道必答題。
DIP醫(yī)保付費(fèi)將意味著什么？
凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢。首先，需要弄明白什么是DIP醫(yī)保付費(fèi)？所謂DIP模式，是指將患者根據(jù)疾病與治療方式的共性特征分組，基本上是“一病一操作為一組”。相較于DRG模式把一大類患者歸集在一起，DIP模式更具“個(gè)性化”。前者是根據(jù)多個(gè)條件劃分組別，基于這一組別的報(bào)銷額度，再選擇性價(jià)比最高的診療方式。
例如，針對(duì)幽門竇惡性腫瘤患者的劃分，便是有無并發(fā)癥、住院天數(shù)等。而在DIP模式下，則是根據(jù)特定患者的疾病種類，以及確定治療診療方式后，再進(jìn)行分組。因此，從結(jié)果來看，DIP相對(duì)分組會(huì)更細(xì)，組數(shù)也更多。
其次，在DIP模式下，不再明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制標(biāo)準(zhǔn)，而是將項(xiàng)目、病種、床日等付費(fèi)單元，轉(zhuǎn)化為一定點(diǎn)數(shù)。你也可以理解為，每名患者代表相應(yīng)點(diǎn)數(shù)。點(diǎn)數(shù)越多，意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠獲得的也會(huì)更多。每年年底，各區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將根據(jù)點(diǎn)數(shù)比例，分享該區(qū)域固定的醫(yī)保額度。例如，A機(jī)構(gòu)點(diǎn)數(shù)在該區(qū)域占比10%，那么A機(jī)構(gòu)將獲得10%的醫(yī)保支出。但是由于每個(gè)地區(qū)醫(yī)保盤子是固定的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量較多，所以要想分得更多蛋糕，只能積累更多的點(diǎn)數(shù)。也就是說，要服務(wù)更多患者。這樣一來，比拼的就是各家醫(yī)院的服務(wù)、治療水平。與此同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也需要嚴(yán)格控制患者的支出。畢竟，扣除患者醫(yī)保賠付部分之后，才是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“盈余”。
根據(jù)計(jì)算方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度支付總額=本機(jī)構(gòu)考核后年度總點(diǎn)數(shù)×統(tǒng)籌區(qū)年每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用-患者已支付現(xiàn)金總額-本機(jī)構(gòu)年度審核扣款總額。也就意味著，醫(yī)院要想有所盈余，不僅要診斷更多的患者獲得更多費(fèi)用，還要嚴(yán)格控制診療成本，要不然會(huì)入不敷出。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何布局？
面對(duì)DIP醫(yī)保付費(fèi)改革，筆者認(rèn)為可以從以下幾個(gè)方面布局，讓醫(yī)院可持續(xù)化、健康發(fā)展。
1、DIP 主目錄組合思路。DIP目錄庫分主目錄與輔助目錄。其中，主目錄以大數(shù)據(jù)形成的標(biāo)準(zhǔn)化方法凝練疾病與治療方式的共性特征，反映診斷與治療的一般規(guī)律，是DIP的基礎(chǔ)。輔助目錄則以大數(shù)據(jù)提取診斷、治療、行為規(guī)范等的特異性特征，其與主目錄形成互補(bǔ)，對(duì)臨床疾病的嚴(yán)重程度、并發(fā)癥/合并癥、醫(yī)療行為規(guī)范所發(fā)生的資源消耗進(jìn)行校正，客觀擬合醫(yī)療服務(wù)成本予以支付。醫(yī)院行為的規(guī)范性會(huì)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用造成直接的影響，違規(guī)行為監(jiān)管調(diào)控是為積極應(yīng)對(duì)醫(yī)院行為規(guī)范。
2、DIP輔助目錄。輔助目錄中的違規(guī)行為監(jiān)管側(cè)重于利用大數(shù)據(jù)所發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為特征，建立針對(duì)違規(guī)行為的洞察發(fā)現(xiàn)與客觀評(píng)價(jià)機(jī)制，以病案質(zhì)量指數(shù)、二次入院、低標(biāo)入院、超長住院以及死亡風(fēng)險(xiǎn)等指標(biāo)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)組別高套、誘導(dǎo)住院、風(fēng)險(xiǎn)選擇、分解住院的可能性，提高醫(yī)療質(zhì)量。
3、DIP與病案質(zhì)量聯(lián)系緊密。要運(yùn)行DIP，病案首頁是基礎(chǔ)?！都夹g(shù)規(guī)范》里不僅有多處提及病案相關(guān)內(nèi)容并強(qiáng)調(diào)其重要性，在國家醫(yī)保版代碼和編碼中也規(guī)定其標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保結(jié)算統(tǒng)一和規(guī)范使用的疾病診斷和手術(shù)操作編碼。DIP以其為基礎(chǔ)，通過大數(shù)據(jù)對(duì)比形成客觀分類及組合。對(duì)于歷史數(shù)據(jù)中采用的國際版、臨床版代碼，都要完成與醫(yī)保版疾病分類與代碼、手術(shù)編碼的映射與轉(zhuǎn)換，以保證標(biāo)準(zhǔn)的一致性和結(jié)果的可比性。
4、讓臨床醫(yī)師寫好病案首頁。病案首頁包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息以及費(fèi)用信息在內(nèi)的四大模塊，各項(xiàng)目要寫全、寫準(zhǔn)、寫詳細(xì)?！蹲≡翰“甘醉摂?shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》第二十六條明確規(guī)定：臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范要求填寫診斷及手術(shù)操作等診療信息，并對(duì)填寫內(nèi)容負(fù)責(zé)。重點(diǎn)是要診斷的選擇與手術(shù)操作的完整填寫以及提交病案。
5、理順編碼員工作流程。要讓病案質(zhì)量得到質(zhì)的飛躍，離不開重新理順編碼員的工作流程后帶來的速度與質(zhì)量。以往傳統(tǒng)編碼工作分工因病區(qū)數(shù)量多、出院人數(shù)分布不一、各?？撇v編碼難度差異較大、耗時(shí)不同導(dǎo)致按病區(qū)編碼分工容易造成不均，若遇上編碼員休假則嚴(yán)重影響編碼的時(shí)效。
6、加強(qiáng)信息部門建設(shè)，減少系統(tǒng)差錯(cuò)。讓病案走在DIP的前面，離不開信息部門的支持?！蹲≡翰“甘醉摂?shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》第二十九條規(guī)定，信息管理人員應(yīng)當(dāng)按照數(shù)據(jù)傳輸接口標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)上傳數(shù)據(jù)，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)完整準(zhǔn)確。信息管理部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)填報(bào)人員的需求做好信息系統(tǒng)的支撐，并按照數(shù)據(jù)傳輸接口標(biāo)準(zhǔn)做好院內(nèi)數(shù)據(jù)與上報(bào)數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)換。統(tǒng)計(jì)上報(bào)人員及時(shí)上傳數(shù)據(jù)，并核查數(shù)據(jù)上傳是否正確。若上報(bào)數(shù)據(jù)時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，例如部分費(fèi)用信息與病歷不匹配、患者基本信息錄入錯(cuò)誤、HIS系統(tǒng)導(dǎo)出數(shù)據(jù)庫錯(cuò)誤等，應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)人員處理。每月上報(bào)數(shù)據(jù)前，病案科、統(tǒng)計(jì)科和信息科聯(lián)合核查無誤后再進(jìn)行上報(bào)。統(tǒng)計(jì)上報(bào)人員對(duì)上報(bào)數(shù)據(jù)的核查，不能僅限于上報(bào)系統(tǒng)人的邏輯錯(cuò)誤，上報(bào)數(shù)據(jù)還必須如實(shí)反饋真實(shí)水平。
7、認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范。嚴(yán)格掌握入院、檢查、治療、手術(shù)、出院、轉(zhuǎn)診指征和標(biāo)準(zhǔn),不得接收不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參合病人,也不得拒收符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參合病人，不得擅自延長住院日或推諉病人讓病人提前出院。
8、合理用藥。一是嚴(yán)格執(zhí)行《基本藥品目錄》和《抗生素使用指導(dǎo)原則》等有關(guān)規(guī)定,實(shí)行梯度用藥、合理藥物配伍；二是因病情需要超出基本藥品目錄的自費(fèi)藥品,應(yīng)告知病人或家屬，并經(jīng)簽字同意，使用目錄外藥品不得超過藥品總額的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)；三是同種藥品只能使用一種；四是抗生素使用率控制在規(guī)定之內(nèi)；五是嚴(yán)禁使用與住院病種治療無關(guān)的藥品。
9、合理應(yīng)用醫(yī)療器材。一是對(duì)參?；颊叩妮o助檢查、診療,要堅(jiān)持“保證基本醫(yī)療”的原則,自覺執(zhí)行《醫(yī)保管理制度》，不得擴(kuò)大檢查項(xiàng)目；二是嚴(yán)格掌握大型設(shè)備檢查的指征，能夠用常規(guī)檢查確診的不得用特殊檢查；三是因病情需要必須到上級(jí)醫(yī)院作大型儀器設(shè)備檢查的，應(yīng)當(dāng)告知參?；颊呋蚣覍俨⒔?jīng)簽字同意。
綜上所述，隨著DIP醫(yī)保付費(fèi)改革的實(shí)施，我們要提高數(shù)據(jù)質(zhì)量并不僅僅只是病案科的工作，臨床科室更要主動(dòng)參與，上下齊心，才能形成持續(xù)改進(jìn)首頁質(zhì)量的良性局面。DIP的到來，不是醫(yī)院未來發(fā)展的絆腳石，而是促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理的好幫手。
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