2018年國家門診專業(yè)質(zhì)控中心工作報告顯示，在全國4450家綜合醫(yī)院門診醫(yī)療質(zhì)量調(diào)查中，醫(yī)院門診電子病歷使用率為49.96%，醫(yī)院門診標準診斷庫使用率為56.27%。
隨著《醫(yī)療機構(gòu)門診質(zhì)量管理暫行規(guī)定》的發(fā)布與施行，門診電子病歷在醫(yī)院管理中的地位將面臨新變化，加強門診病歷質(zhì)控管理的重要性也更加凸顯。那么，醫(yī)院門診電子病歷的使用現(xiàn)狀如何？在質(zhì)控管理上適用哪些規(guī)范性文件？如何提高門診電子病歷質(zhì)量？下文對問題的解答或能提供一定參考。
01“難”門診電子病歷使用率49.96%
電子病歷按使用場景可劃分為門（急）診電子病歷與住院電子病歷，由于門診是醫(yī)療服務的最基礎環(huán)節(jié)，涉及的患者數(shù)據(jù)相對較少，主要包括門診病歷首頁、病歷記錄、化驗報告、醫(yī)學影像檢查資料等內(nèi)容書寫；而住院病歷反映患者住院治療全周期，涉及的醫(yī)療文書多，且是三級醫(yī)院評審、公立醫(yī)院績效考核等多項醫(yī)院“大考”的主要數(shù)據(jù)來源，因此，醫(yī)院住院病歷的使用率與管理力度一直遠高于門診病歷。
根據(jù)2018年國家門診專業(yè)質(zhì)控中心工作報告數(shù)據(jù)，在全國4450家綜合醫(yī)院門診醫(yī)療質(zhì)量調(diào)查中，醫(yī)院門診電子病歷使用率為49.96%，醫(yī)院門診標準診斷庫使用率為56.27%，三級醫(yī)院門診診斷與出院診斷符合率為62.9%。另有一項北京某三甲醫(yī)院的研究數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院門診病歷的主訴、現(xiàn)病史、查體書寫率均不足20%。可見我國門診電子病歷的使用率與質(zhì)量仍有較大的提升空間。
門診電子病歷使用率不高的根本原因在于醫(yī)生單位時間內(nèi)接診人數(shù)多，留給每位患者的時間有限，使用電子病歷的意愿較低。美國一項調(diào)查指出，因為使用電子病歷系統(tǒng)醫(yī)生平均每天多耗費48分鐘，57%的受訪者表示電子病歷減少了與患者溝通時間。我國三甲醫(yī)院年門診量可超200萬人次，按規(guī)范書寫病歷的工作量可想而知，這就大大降低了醫(yī)生的書寫積極性。
更何況，相對住院醫(yī)療服務而言，門診服務最重要的是通過問診、查體等積累患者診斷證據(jù)，在這過程中醫(yī)生需要大量的時間與患者溝通、答疑。且部分門診醫(yī)生受傳統(tǒng)診療模式影響，更習慣在患者尤其是老患者的紙質(zhì)病歷上翻看病史、藥方，以及作出詳細記錄。
門診電子病歷使用率不高的另一重要原因是缺乏有效監(jiān)管。目前全國僅約有1/3的省份成立了省級門診質(zhì)控中心；2018 年《國家醫(yī)療服務與質(zhì)量安全報告》的數(shù)據(jù)也顯示，開展住院病案終末形式質(zhì)控的醫(yī)院占調(diào)查總數(shù)的 85.81%，而開展門診病歷質(zhì)控的醫(yī)院僅占調(diào)查總數(shù)的32.01%。反映門診病歷的質(zhì)控管理需要進一步加強。
02“管”國家加大門診電子病歷監(jiān)管力度
自2010年以來，國家相關(guān)部委相繼出臺多項病歷管理制度（見下圖），其中大部分是針對住院病案制定的規(guī)范，缺乏專門的門診填寫質(zhì)量規(guī)范與質(zhì)量控制指標。醫(yī)院實施門診電子病歷管理，主要依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》中的相關(guān)規(guī)定。
圖片來源：北京市海淀區(qū)病案質(zhì)控
以《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》為例，對門診病歷的建立、保管、借閱與復制等作出了明確規(guī)定，其中提出門診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，醫(yī)療機構(gòu)應當在收到檢查檢驗結(jié)果后24小時內(nèi)，將檢查檢驗結(jié)果歸入或錄入門診病歷，并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門診病歷歸檔。在書寫方面，要求醫(yī)務人員應當按照《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》等要求書寫病歷（見下圖）。
《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定的門診病歷書寫內(nèi)容及要求
2017年，《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》發(fā)布，進一步完善了門診電子病歷的保存時間、使用等規(guī)定，并明確《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版》適用于電子病歷管理（包括病歷的歸檔等規(guī)定）。此外，醫(yī)院門診電子病歷使用在智慧服務評級的業(yè)務項目要求中也有所體現(xiàn)，例如，在診后服務的“患者管理”要點中，明確評價醫(yī)院針對連續(xù)醫(yī)療服務（如隨訪）時為患者提供電子化安排服務與記錄的能力。
2021年，國家衛(wèi)健委印發(fā)《病案管理質(zhì)量控制指標（2021年版）》，從人力資源配置指標、病歷書寫時效性指標、重大檢查記錄符合率、診療行為記錄符合率、病歷歸檔質(zhì)量指標五大方面制定了27條質(zhì)控指標，將病案質(zhì)量控制延伸至全病歷。但其中與門診病歷相關(guān)的僅“門診病案管理人員月均負擔門診患者病歷數(shù)”這一條，仍缺乏與門診病歷質(zhì)控管理相關(guān)的評價指標。
《病案管理質(zhì)量控制指標（2021年版）》中的相關(guān)規(guī)定
2022年，國家衛(wèi)健委在首次發(fā)布的2022各專業(yè)質(zhì)控工作改進目標中納入“提高門診電子病歷使用率”，作為門診專業(yè)本年度質(zhì)控工作的重點方向。同時在6月發(fā)布了我國門診質(zhì)量管理的綱領性指導文件——《醫(yī)療機構(gòu)門診質(zhì)量管理暫行規(guī)定》，明確醫(yī)療機構(gòu)應當加強門診病歷等醫(yī)療文書管理，推動門診電子病歷使用。由此將醫(yī)院門診電子病歷管理提升到“新高度”。
《醫(yī)療機構(gòu)門診質(zhì)量管理暫行規(guī)定》對門診病歷的相關(guān)規(guī)定
03
“策”如何加強門診電子病歷管理
國家大力推進門診電子病歷使用與管理的原因，從“提高門診電子病歷使用率”的目標簡述中可以側(cè)面了解：門診電子病歷是促進門診病歷記錄規(guī)范化、標準化的重要手段，可以有效提升工作效率和信息流轉(zhuǎn)效率，便于患者在不同機構(gòu)間的連續(xù)性診療。其不僅關(guān)系到門診病歷質(zhì)量提升，也是促進各醫(yī)院間信息互聯(lián)互通，建設智慧服務體系，實現(xiàn)門診質(zhì)量數(shù)據(jù)化、指標化考核，把全民健康檔案計算機化的重要基礎。
而醫(yī)院要開展門診病歷質(zhì)量管理工作，重要前提是制定管理流程與質(zhì)量評價標準。部分醫(yī)院已在這方面進行實踐探索。例如在質(zhì)控體系上，建立“醫(yī)師-科室-醫(yī)院”三級的門診病歷質(zhì)控體系；在質(zhì)控標準上，根據(jù)門診病歷類型制定有針對性的評價標準，如結(jié)合初診病歷特點，制定初診病歷的主訴、現(xiàn)病史、既往史和其他病史、查體、處理、診斷、醫(yī)師簽名等7個項目的基本要求與評價等級/評分項，由專家團隊對門診電子病歷進行抽查與有效評價。
針對門診質(zhì)量缺乏質(zhì)控指標體系的現(xiàn)狀，國家門診專業(yè)質(zhì)控中心專家日前也表示，將組織全國門診醫(yī)療管理專業(yè)力量，進一步制定門診醫(yī)療管理質(zhì)量控制指標，為門診醫(yī)療質(zhì)量管理評價、改進提供抓手。這意味著門診病歷質(zhì)控指標體系也將逐步建立與完善。
隨著人工智能等信息技術(shù)的發(fā)展，建立病歷智能質(zhì)控模式也將是醫(yī)院管理的未來趨勢。利用AI系統(tǒng)智能解析門診患者病歷，根據(jù)國家制定的門診病歷書寫規(guī)范智能監(jiān)測門診醫(yī)生病歷書寫質(zhì)量，對文書的質(zhì)量缺陷問題進行實時提醒與事中干預，確?；颊叩牟∈?、體格檢查、處理意見等被準確、及時記錄，同時建立病案科、質(zhì)控員和門診醫(yī)生的實時聯(lián)動通道，達到事中質(zhì)控的效果，提高醫(yī)院管理效率。
此外，通過采用智能語音自動錄入病歷方式、開發(fā)?？萍皩２￠T診電子病歷模板等措施，對降低門診醫(yī)生書寫工作量，提高門診病歷使用率與規(guī)范性或也起到一定作用。
參考資料：
1. 健康報. 《醫(yī)療機構(gòu)門診質(zhì)量管理暫行規(guī)定》出臺意味著什么？
2. 健康界.電子病歷在美國：如何去弊存利？
3. 崔勝男,王怡,孫亞萍,周炯.門診病歷質(zhì)量檢查工作探索[J].中國病案,2021,22(04):17-19.
4. 陳柯羽,唐武軍,于潔.信息化在中醫(yī)醫(yī)院門診病歷質(zhì)量控制中的應用及SWOT分析[J].中國醫(yī)藥導報,2021,18(04):155-158.
【責任編輯：長青】
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