電子病歷應(yīng)用水平評價是評價醫(yī)院信息化水平的重要指標(biāo)之一，也是國家三級公立醫(yī)院績效考核和醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的評價指標(biāo)之一。
2018年12月7日，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價管理辦法及評價標(biāo)準(zhǔn)》，要求各級醫(yī)院要不斷加強電子病歷信息化的建設(shè)，實現(xiàn)診療服務(wù)環(huán)節(jié)全覆蓋。2021年1月21日，醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)病案質(zhì)量控制指標(biāo)的通知》，明確提出了各級各類醫(yī)療機構(gòu)要充分利用相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)開展病案質(zhì)量管理工作，不斷提升病案質(zhì)量管理的科學(xué)化、精細(xì)化水平和病案內(nèi)涵質(zhì)量，并采用信息化手段加強指標(biāo)信息收集、分析和反饋?！锻ㄖ方o出了五大類，共27項指標(biāo)，為醫(yī)療機構(gòu)的病歷質(zhì)量管理提供了有力抓手。
近年來我院在推進(jìn)高水平醫(yī)院建設(shè)中，不斷加大信息化建設(shè)投入，為此我院已順利通過電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平評價五級的評審，這為建設(shè)智慧醫(yī)院奠定了堅實的基礎(chǔ)。
下面為大家來分享我院建設(shè)病歷質(zhì)量管理體系與建設(shè)病歷質(zhì)控系統(tǒng)的一些經(jīng)驗與心得。
1、完善質(zhì)控體系
新模式與傳統(tǒng)病歷質(zhì)量委員會的最大區(qū)別在于，引入了數(shù)據(jù)治理工作，并且隨著信息化的建設(shè)過程，將數(shù)據(jù)治理、信息系統(tǒng)建設(shè)相關(guān)角色的成員納入到病歷質(zhì)量委員會中來。為適應(yīng)加入信息化之后的管理模式，我院積極調(diào)整了委員會的管理制度流程、崗位配置，績效方案等。推進(jìn)了新版病歷質(zhì)控管理模式的有效開展。
2、病歷集中查閱
在傳統(tǒng)的病歷質(zhì)量管理過程中，職能科室普遍缺乏高效的管理工具。以人工+抽查的模式居多。引入病歷質(zhì)控管理系統(tǒng)之后，質(zhì)管、病案、醫(yī)務(wù)等職能部門，都可以一站式實時的檢索、篩選、查看全院的運行與歸檔病歷。
3、病歷自動評分
系統(tǒng)會對病歷自動評分，給病案首頁以及總體病歷進(jìn)行打分，每一細(xì)項的得分醫(yī)生都會看到，而且對于病歷中的缺失項，還會實時的給予缺失項提示，這些都給醫(yī)生修改病歷提供了很好的便捷性。
4、多角色互動
系統(tǒng)內(nèi)支持多角色互動，當(dāng)病歷存在問題時，上級管理者可以給他駁回，并提供駁回的理由，這讓我們醫(yī)生知道如何來著手調(diào)整病歷的內(nèi)容。
5、統(tǒng)計分析
系統(tǒng)還提供了統(tǒng)計分析功能，極大的提升了管理效率。全院病歷的質(zhì)量如何，這里可生成可視化數(shù)據(jù)報告，像病歷等級的分布、同環(huán)比、某一天歸檔甲乙丙病歷的數(shù)量、科室之間的比較等等都一目了然。
6、病歷問題統(tǒng)計
我們醫(yī)院管理者想提高病歷的質(zhì)量，那首先要知道病歷的問題出在哪里，對于病歷中存在的問題，系統(tǒng)中有病歷問題的排名，可以知道哪個問題最多，然后還可以查到具體科室的和醫(yī)生的問題有哪些。這能有助于院內(nèi)病歷問題的整改。
7、事中決策支持
另外系統(tǒng)能給予我們事中決策支持，比如：系統(tǒng)會有提醒給我們醫(yī)生有哪些待寫的病歷、還有多長時間要完成以及為什么要寫，然后當(dāng)醫(yī)生寫病歷的時候，會實時提醒當(dāng)前病歷的問題，會自動評分，以及實時校驗病歷內(nèi)容部分的雷同度等。這些大大保障了我們臨床科室書寫病歷的質(zhì)量與效率。
以上是我院對建設(shè)病歷質(zhì)控系統(tǒng)過程的分享。系統(tǒng)的引進(jìn)不僅提升了我院就診全過程的診療質(zhì)量及風(fēng)險的管理能力，而且對于醫(yī)院的質(zhì)量建設(shè)工作也發(fā)揮了巨大的推進(jìn)作用。
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