住院病案首頁(yè)是住院病案的縮影，是病案信息最集中?最核心?最主要的部分?住院病案首頁(yè)的填寫(xiě)質(zhì)量對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量分析及管理?DRGs的實(shí)施以及公立醫(yī)院績(jī)效考核的相關(guān)數(shù)據(jù)支撐等都有著舉足輕重的作用，而診療信息又是住院病案首頁(yè)中的重中之重?因此，住院病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量的高低從某種程度上反映出一所醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的高低?
某縣級(jí)二甲醫(yī)院通過(guò)隨機(jī)抽查2020年1月1日一12月31日出院的4414份住院病案首頁(yè)，發(fā)現(xiàn)病案首頁(yè)存在以下問(wèn)題:
(1)主要手術(shù)及操作選擇錯(cuò)誤，如子宮肌瘤患者將“宮腔鏡檢查術(shù)”排第一位，將“子宮病損切除術(shù)”排第二位;外傷骨折的患者將“石膏繃帶固定”排第一位，將“骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”排第二位;(2)其它手術(shù)及操作漏填，如“全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”只錄入這一個(gè)手術(shù)名稱(chēng)，而沒(méi)有同時(shí)錄入假體材料名稱(chēng)“髖軸面，金屬與聚乙烯”;因闌尾炎和腸系膜脂肪瘤同時(shí)做了兩個(gè)部位的切除，但手術(shù)只錄入了“闌尾切除術(shù)”?原因主要是住院醫(yī)師沒(méi)有掌握國(guó)際疾病分類(lèi)手術(shù)及操作的選擇原則，沒(méi)有將與主要診斷相對(duì)應(yīng)的難度最大最復(fù)雜的手術(shù)列為主要手術(shù)，而是錯(cuò)誤的按時(shí)間順序進(jìn)行排列，對(duì)同臺(tái)做的多個(gè)手術(shù)容易漏填，甚至部分醫(yī)師還存在操作類(lèi)不用填寫(xiě)在住院病案首頁(yè)上的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)?
(1)診斷過(guò)于籠統(tǒng)，如將“腔隙性腦梗死”?“多發(fā)性腦梗死”?“基底節(jié)腦梗死”等都診斷成“腦梗死”，將“慢性淺表性胃炎”?“慢性萎縮性胃炎”都診斷成“慢性胃炎”;(2)可以合并的未選擇合并診斷，如“腎積水伴輸尿管結(jié)石”和“腎結(jié)石”未寫(xiě)成合并診斷“1腎積水伴腎輸尿管結(jié)石”，“陰道前壁脫垂”和“陰道后壁脫垂”未寫(xiě)成合并診斷“陰道前后壁脫垂”;(3)主要診斷選擇錯(cuò)誤，如多處骨折將未手術(shù)治療的“鎖骨骨折”放在主要診斷，而將手術(shù)治療的“肱骨骨折”放在次要診斷;究其原因主要是臨床醫(yī)師習(xí)慣按照臨床診斷名稱(chēng)去填寫(xiě)，對(duì)主要診斷選擇原則理解不準(zhǔn)確，對(duì)國(guó)際疾病分類(lèi)相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)和掌握的不夠，科室組織相關(guān)方面的學(xué)習(xí)和討論也非常少?其次遇到患者出院診斷多，并發(fā)癥多或模棱兩可不好選擇主要診斷的時(shí)候主動(dòng)與編碼專(zhuān)業(yè)人員溝通和討論的也很少?最后在診斷名稱(chēng)錄入過(guò)程中不能很好的掌握查找方法，遇到找不到的診斷不能靈活變換關(guān)鍵字，而隨便錄入一個(gè)相近的或錯(cuò)誤的診斷?離院方式作為住院病案首頁(yè)信息中的內(nèi)容是評(píng)價(jià)和分析住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的指標(biāo)，它填寫(xiě)的準(zhǔn)確性和完整性對(duì)住院患者疾病轉(zhuǎn)歸的統(tǒng)計(jì)有較大影響”?目前的離院方式有:醫(yī)囑離院?醫(yī)囑轉(zhuǎn)院?醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?非醫(yī)囑離院?死亡?其他?抽查中通過(guò)查閱病程記錄和出院小結(jié)，發(fā)現(xiàn)一些非醫(yī)囑離院?醫(yī)囑轉(zhuǎn)院和醫(yī)囑轉(zhuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病案仍然選擇了醫(yī)囑離院?分析原因主要是住院醫(yī)師對(duì)離院方式信息不夠重視，缺少規(guī)范書(shū)寫(xiě)病案的責(zé)任心，沒(méi)有意識(shí)到住院病案首頁(yè)中的離院方式要和病程記錄和出院小結(jié)的情況相吻合;還有一部分醫(yī)師尤其是新上崗醫(yī)師對(duì)什么是醫(yī)囑轉(zhuǎn)院?醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)和非醫(yī)囑離院的含義不了解，比如會(huì)將患者自行轉(zhuǎn)院的情況選擇成“醫(yī)囑轉(zhuǎn)院”，而正確的應(yīng)該是“非醫(yī)囑離院”?門(mén)診診斷錯(cuò)填是因?yàn)樽≡横t(yī)師住院病案首頁(yè)填寫(xiě)的門(mén)診診斷與患者住院證上的診斷不一致，而是按照人院診斷或出院診斷進(jìn)行了復(fù)制粘貼。門(mén)診診斷漏填是因?yàn)樽≡翰哭k理入院的醫(yī)保系統(tǒng)使用的疾病編碼庫(kù)與醫(yī)院HIS中使用的疾病編碼庫(kù)不一致，導(dǎo)致一些對(duì)應(yīng)不上的診斷不能生成標(biāo)準(zhǔn)的編碼，而醫(yī)師又沒(méi)有修改成標(biāo)準(zhǔn)的診斷名稱(chēng)，導(dǎo)致門(mén)診診斷出現(xiàn)空項(xiàng)?部分醫(yī)師對(duì)腫瘤的概念含糊不清，將病理報(bào)告中的“增生?囊腫?息肉”等情況寫(xiě)成良性腫瘤的診斷，將良性腫瘤的診斷又寫(xiě)成“囊腫?息肉”等，還有很多醫(yī)師不理解病理診斷和編碼的意義，誤將疾病診斷填寫(xiě)在病理診斷處，導(dǎo)致病理診斷錯(cuò)填漏;搶救次數(shù)及成功次數(shù)漏填及損傷中毒外因錯(cuò)填等均是由于醫(yī)師對(duì)這部分信息不夠重視，認(rèn)真仔細(xì)程度不夠草草帶過(guò)，這樣會(huì)導(dǎo)致住院病案首頁(yè)生成的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，在相關(guān)部門(mén)判斷醫(yī)療質(zhì)量時(shí)提供錯(cuò)誤的信息?
