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慢病患者綜合管理包括：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤，具體如下

高血壓/糖尿病：對(duì)發(fā)現(xiàn)的慢病患者進(jìn)行報(bào)卡/體檢；錄入患者信息對(duì)患者建立管理卡并制定保健計(jì)劃；對(duì)高血壓/糖尿病患者進(jìn)行隨訪跟蹤管理

冠心病/腦卒中：對(duì)發(fā)現(xiàn)患者納入管理，對(duì)其上報(bào)/體檢；選擇常規(guī)管理或者規(guī)范化管理，進(jìn)行隨訪記錄或建立管理卡首頁(yè)，結(jié)束管理。

腫瘤：發(fā)現(xiàn)腫瘤患者進(jìn)行納入管理，對(duì)其報(bào)卡/體檢，記錄首次訪視情況，記錄每次隨訪情況，若中途死亡則直接結(jié)束管理。

高危人群管理：對(duì)高危人群進(jìn)行管理，報(bào)卡/體檢，對(duì)其建立健康管理卡首頁(yè)，制定管理計(jì)劃，記錄隨訪情況，若情況未好轉(zhuǎn)則重新進(jìn)入管理計(jì)劃，否則結(jié)束管理。

一、高危人群健康管理

1、危險(xiǎn)因素評(píng)估

為發(fā)現(xiàn)慢病高危個(gè)體和患者，及早進(jìn)行規(guī)范管理，以全人群基礎(chǔ)進(jìn)行篩查。系統(tǒng)通過(guò)公共衛(wèi)生采集交換平臺(tái)以及基線調(diào)查結(jié)果獲取居民的健康記錄（包括體重、腰圍、血壓、血糖、血脂等），判斷居民的健康危險(xiǎn)因素，對(duì)個(gè)體行為和生物危險(xiǎn)因素的暴露水平和程度進(jìn)行評(píng)價(jià)；提供危險(xiǎn)人群標(biāo)識(shí)，便于社區(qū)人員納入高危管理。管理服務(wù)人員可以查看危險(xiǎn)因素評(píng)估結(jié)果。進(jìn)行納入高危管理。危險(xiǎn)因素包括：

（1）血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；

（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：

超重：28kg/m²>BMI≥24kg/m²；肥胖：BMI≥28kg/m²

腰圍：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）為腹型肥胖

（3）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；

（4）長(zhǎng)期膳食高鹽；

（5）長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；

（6）年齡≥55歲。

（7）……

2、高危人群管理

（1）納入管理

納入管理的功能為系統(tǒng)自動(dòng)從讀取危險(xiǎn)因素并識(shí)別本機(jī)構(gòu)管理范圍的居民。將高危人群納入管理范圍。可對(duì)本機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)高危人群的管理進(jìn)行準(zhǔn)入把關(guān)。建立管理卡。

（2）制定管理計(jì)劃

制定管理計(jì)劃的功能為填報(bào)高危人群的個(gè)體年度管理計(jì)劃。是針對(duì)個(gè)體存在的各類(lèi)危險(xiǎn)因素，制定每一階段的改善目標(biāo)。

（3）高危人群隨訪

隨訪記錄的功能為記錄或?qū)雽?duì)高危人群隨訪結(jié)果。及時(shí)掌握個(gè)體高危人群控制情況，便于個(gè)體管理。

與健康通對(duì)接，查詢隨訪者自我健康監(jiān)測(cè)情況

建立高危人群評(píng)分模型，通過(guò)對(duì)高危人群評(píng)分，進(jìn)行高危人群管理

（4）高危人群與患者管理效果評(píng)估

管理評(píng)價(jià)的功能為記錄高危人群管理評(píng)價(jià)結(jié)果。對(duì)個(gè)體危險(xiǎn)因素管理效果進(jìn)行評(píng)估總結(jié)。對(duì)進(jìn)入項(xiàng)目的慢病高危人群和患者進(jìn)行生活行為方式干預(yù)，對(duì)其管理效果進(jìn)行量化評(píng)估，及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案，形成動(dòng)態(tài)循環(huán)的管理過(guò)程；

同時(shí)追蹤和評(píng)價(jià)管理人群的健康狀況、危險(xiǎn)因素變化情況及干預(yù)措施效果，進(jìn)行人群信息統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)估指標(biāo)包括膳食、身體活動(dòng)、吸煙、飲酒、體重、血壓、血糖指標(biāo)的變化情況。

二、高血壓、糖尿病、腦卒中、腫瘤管理

1、病例篩查報(bào)告

從健康檔案和門(mén)診、住院醫(yī)療服務(wù)、健康體檢、老年人保健等業(yè)務(wù)活動(dòng)相關(guān)的系統(tǒng)模塊篩查慢性病管理對(duì)象。

為發(fā)現(xiàn)的慢病患者建立報(bào)告卡（管理卡），賦予患者唯一的標(biāo)識(shí)符，建立包含患者基本屬性信息的主索引記錄，確?；颊叩母鞣N疾病報(bào)告卡以及隨訪管理卡相關(guān)記錄準(zhǔn)確地與患者唯一標(biāo)識(shí)符相對(duì)應(yīng)。報(bào)告卡管理中應(yīng)提供結(jié)構(gòu)化地址維護(hù)功能。

提供按照統(tǒng)一標(biāo)識(shí)符、其他類(lèi)型標(biāo)識(shí)、基本信息項(xiàng)等對(duì)報(bào)告卡進(jìn)行查詢，并對(duì)查詢出的病例報(bào)告進(jìn)行查看、修改、刪除、導(dǎo)出等操作。

報(bào)告卡審核、查重與合并、反饋功能，漏報(bào)信息管理。

數(shù)據(jù)導(dǎo)出：所有數(shù)據(jù)均能導(dǎo)出成excel格式，可以根據(jù)需要選擇要導(dǎo)出的模塊或變量（血壓分成收縮壓和舒張壓兩個(gè)變量，血糖值要保留1位小數(shù)）。

2、隨訪評(píng)估管理

按相關(guān)疾病社區(qū)管理規(guī)范進(jìn)行分級(jí)管理。

為在冊(cè)管理的慢性病患者建立隨訪信息管理，按照條件進(jìn)行查詢，并對(duì)查詢出的隨訪信息進(jìn)行查看、修改、刪除、審核、導(dǎo)出等操作。

提供訪視服務(wù)提示和重病情提示。支持病例分配、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出。

按隨訪規(guī)則，系統(tǒng)提供隨訪任務(wù)列表提醒。

提供隨訪信息審核與反饋，隨訪符合慢病轉(zhuǎn)診要求的提供轉(zhuǎn)診功能。

提供評(píng)估報(bào)告和干預(yù)措施建議。

3、慢病患者綜合管理

支持同一患者的多種慢病統(tǒng)一管理，按照慢病干預(yù)方案的要求，提供高血壓、高血脂和糖尿病患者綜合管理，包括慢病專(zhuān)項(xiàng)檔案管理、保健計(jì)劃管理、慢病隨訪管理功能。

4、慢病患者轉(zhuǎn)診服務(wù)

測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。調(diào)用“綠色通道”的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)進(jìn)行轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)及轉(zhuǎn)診追蹤。

5、慢病居民體檢及評(píng)估

針對(duì)高血壓、糖尿病患者管理人群，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，同時(shí)將信息錄入居民健康體檢表。，表單參照公衛(wèi)規(guī)范。

與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。

6、數(shù)據(jù)校驗(yàn)

數(shù)據(jù)查重，對(duì)不同轄區(qū)重復(fù)個(gè)案的查詢與導(dǎo)出，便于及時(shí)清理個(gè)案數(shù)據(jù)。

分月、分季度、分年度進(jìn)行動(dòng)態(tài)的質(zhì)量控制分析，提供信息完整性統(tǒng)計(jì)報(bào)告。

疾控修改權(quán)限：根據(jù)督導(dǎo)抽查社區(qū)填報(bào)的社區(qū)管理填報(bào)資料簡(jiǎn)單邏輯性，經(jīng)過(guò)核實(shí)后，可進(jìn)行修改

7、統(tǒng)計(jì)分析

提供任意組合查詢統(tǒng)計(jì)功能。對(duì)轄區(qū)內(nèi)的發(fā)病報(bào)告情況進(jìn)行匯總、分析，形成統(tǒng)計(jì)報(bào)表、趨勢(shì)分析和可視化展示。

五種疾病報(bào)表：高血壓、糖尿病、腦卒中、腫瘤、慢阻肺等統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

慢病篩查：腫瘤、慢病年報(bào)的功能參照系統(tǒng)加上疾病、ICD編碼、合并身份等條件查詢，同時(shí)腫瘤年報(bào)增添按性別死亡統(tǒng)計(jì)。完善各醫(yī)院HIS系統(tǒng)，增加：35歲首診測(cè)血壓，針對(duì)一年內(nèi)在社區(qū)、醫(yī)院沒(méi)有血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的適齡人群。

三、體檢系統(tǒng)的對(duì)接與改造

與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣醫(yī)院的體檢系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)慢病患者體檢人員的信息登記、體檢結(jié)果的錄入（與采集）

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