慢病患者綜合管理包括：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤，具體如下
高血壓/糖尿病：對發(fā)現的慢病患者進行報卡/體檢；錄入患者信息對患者建立管理卡并制定保健計劃；對高血壓/糖尿病患者進行隨訪跟蹤管理
冠心病/腦卒中：對發(fā)現患者納入管理，對其上報/體檢；選擇常規(guī)管理或者規(guī)范化管理，進行隨訪記錄或建立管理卡首頁，結束管理。
腫瘤：發(fā)現腫瘤患者進行納入管理，對其報卡/體檢，記錄首次訪視情況，記錄每次隨訪情況，若中途死亡則直接結束管理。
高危人群管理：對高危人群進行管理，報卡/體檢，對其建立健康管理卡首頁，制定管理計劃，記錄隨訪情況，若情況未好轉則重新進入管理計劃，否則結束管理。
一、高危人群健康管理
為發(fā)現慢病高危個體和患者，及早進行規(guī)范管理，以全人群基礎進行篩查。系統通過公共衛(wèi)生采集交換平臺以及基線調查結果獲取居民的健康記錄（包括體重、腰圍、血壓、血糖、血脂等），判斷居民的健康危險因素，對個體行為和生物危險因素的暴露水平和程度進行評價；提供危險人群標識，便于社區(qū)人員納入高危管理。管理服務人員可以查看危險因素評估結果。進行納入高危管理。危險因素包括：
（1）血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；
（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：
超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2；肥胖：BMI≥28kg/m2
腰圍：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）為腹型肥胖
（3）高血壓家族史（一、二級親屬）；
（4）長期膳食高鹽；
（5）長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；
（6）年齡≥55歲。
（7）……
（1）納入管理
納入管理的功能為系統自動從讀取危險因素并識別本機構管理范圍的居民。將高危人群納入管理范圍。可對本機構范圍內高危人群的管理進行準入把關。建立管理卡。
（2）制定管理計劃
制定管理計劃的功能為填報高危人群的個體年度管理計劃。是針對個體存在的各類危險因素，制定每一階段的改善目標。
（3）高危人群隨訪
隨訪記錄的功能為記錄或導入對高危人群隨訪結果。及時掌握個體高危人群控制情況，便于個體管理。
與健康通對接，查詢隨訪者自我健康監(jiān)測情況
建立高危人群評分模型，通過對高危人群評分，進行高危人群管理
（4）高危人群與患者管理效果評估
管理評價的功能為記錄高危人群管理評價結果。對個體危險因素管理效果進行評估總結。對進入項目的慢病高危人群和患者進行生活行為方式干預，對其管理效果進行量化評估，及時調整干預方案，形成動態(tài)循環(huán)的管理過程；
同時追蹤和評價管理人群的健康狀況、危險因素變化情況及干預措施效果，進行人群信息統計分析，評估指標包括膳食、身體活動、吸煙、飲酒、體重、血壓、血糖指標的變化情況。
二、高血壓、糖尿病、腦卒中、腫瘤管理
從健康檔案和門診、住院醫(yī)療服務、健康體檢、老年人保健等業(yè)務活動相關的系統模塊篩查慢性病管理對象。
為發(fā)現的慢病患者建立報告卡（管理卡），賦予患者唯一的標識符，建立包含患者基本屬性信息的主索引記錄，確保患者的各種疾病報告卡以及隨訪管理卡相關記錄準確地與患者唯一標識符相對應。報告卡管理中應提供結構化地址維護功能。
提供按照統一標識符、其他類型標識、基本信息項等對報告卡進行查詢，并對查詢出的病例報告進行查看、修改、刪除、導出等操作。
報告卡審核、查重與合并、反饋功能，漏報信息管理。
數據導出：所有數據均能導出成excel格式，可以根據需要選擇要導出的模塊或變量（血壓分成收縮壓和舒張壓兩個變量，血糖值要保留1位小數）。
按相關疾病社區(qū)管理規(guī)范進行分級管理。
為在冊管理的慢性病患者建立隨訪信息管理，按照條件進行查詢，并對查詢出的隨訪信息進行查看、修改、刪除、審核、導出等操作。
提供訪視服務提示和重病情提示。支持病例分配、轉入、轉出。
按隨訪規(guī)則，系統提供隨訪任務列表提醒。
提供隨訪信息審核與反饋，隨訪符合慢病轉診要求的提供轉診功能。
提供評估報告和干預措施建議。
支持同一患者的多種慢病統一管理，按照慢病干預方案的要求，提供高血壓、高血脂和糖尿病患者綜合管理，包括慢病專項檔案管理、保健計劃管理、慢病隨訪管理功能。
測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。調用“綠色通道”的轉診系統進行轉診業(yè)務及轉診追蹤。
針對高血壓、糖尿病患者管理人群，每年進行1次較全面的健康檢查，同時將信息錄入居民健康體檢表。，表單參照公衛(wèi)規(guī)范。
與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。
數據查重，對不同轄區(qū)重復個案的查詢與導出，便于及時清理個案數據。
分月、分季度、分年度進行動態(tài)的質量控制分析，提供信息完整性統計報告。
疾控修改權限：根據督導抽查社區(qū)填報的社區(qū)管理填報資料簡單邏輯性，經過核實后，可進行修改
提供任意組合查詢統計功能。對轄區(qū)內的發(fā)病報告情況進行匯總、分析，形成統計報表、趨勢分析和可視化展示。
五種疾病報表：高血壓、糖尿病、腦卒中、腫瘤、慢阻肺等統計報表。
慢病篩查：腫瘤、慢病年報的功能參照系統加上疾病、ICD編碼、合并身份等條件查詢，同時腫瘤年報增添按性別死亡統計。完善各醫(yī)院HIS系統，增加：35歲首診測血壓，針對一年內在社區(qū)、醫(yī)院沒有血壓監(jiān)測數據的適齡人群。
三、體檢系統的對接與改造
與基層醫(yī)療機構和縣醫(yī)院的體檢系統對接，實現慢病患者體檢人員的信息登記、體檢結果的錄入（與采集）
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