并非單一環(huán)節(jié)的缺失，而是源于傳統(tǒng)的、碎片化的急性醫(yī)療診療體系，與慢病所需的連續(xù)性、整合性健康管理服務之間，存在深層次的“結構性錯配”。
以下三大層面說明：
一、 服務體系：“重治療、輕預防”的路徑依賴與基層“接不住”
長期以來我國醫(yī)療資源與激勵導向高度集中于大型公立醫(yī)院的疾病“治療”環(huán)節(jié)。這種路徑依賴導致“預防-篩查-診斷-治療-康復-長期管理”的鏈條在“治療”之后出現(xiàn)斷裂。
依據(jù)與表現(xiàn)：
★醫(yī)保支付體系主要按項目付費，對住院和手術等治療行為激勵性強，而對健康教育、風險評估、長期隨訪等管理服務補償不足或缺失。這導致醫(yī)療機構缺乏動力將資源投向“不賺錢”的慢病管理。
★被寄予厚望的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），普遍存在人力資源不足、藥品目錄有限、居民信任度低等問題，無法有效承擔慢病患者“主戰(zhàn)場”的職責，形成了“上級醫(yī)院人滿為患，基層機構門可羅雀”的局面。
慢病患者管理在出院后即陷入“真空”或“斷點”狀態(tài)。
二、 資源配置：信息孤島與專業(yè)人才缺口并存
慢病管理的連續(xù)性高度依賴于信息的連續(xù)性和人才的專業(yè)性，而這兩者在前期均是短板。
依據(jù)與表現(xiàn)：
★首先醫(yī)療機構間的“信息孤島”現(xiàn)象嚴重。
醫(yī)院HIS系統(tǒng)、公衛(wèi)系統(tǒng)、基層檔案系統(tǒng)互不聯(lián)通，患者的診療數(shù)據(jù)、隨訪記錄、生活方式信息無法共享。
慢病管理師如同“盲人摸象”，難以獲取全面、連續(xù)的患者畫像，管理效率低下。
★其次專業(yè)人才隊伍嚴重不足，慢病管理需要復合型人才，既要懂醫(yī)學，又要掌握行為心理學、營養(yǎng)學、溝通技巧和數(shù)據(jù)分析能力。
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而醫(yī)學院校的傳統(tǒng)教育體系并未系統(tǒng)培養(yǎng)此類人才，導致市場上專業(yè)的慢病管理師數(shù)量稀缺，且其職業(yè)發(fā)展路徑、薪酬體系和社會認同度均不明確，難以吸引和留住優(yōu)秀人才。
三、 參與動力：患者被動就醫(yī)與“知行分離”
慢病管理成功的關鍵在于患者的主動參與和自我管理，但前期體系恰恰在激發(fā)患者動力方面最為薄弱。
依據(jù)與表現(xiàn)：
★受傳統(tǒng)醫(yī)療模式影響，患者習慣于“醫(yī)生主導，被動接受”的診療模式，對自身成為健康“第一責任人”的角色認知不足。
加上健康素養(yǎng)水平不均，普遍存在“知行分離”現(xiàn)象——即了解健康知識，但難以轉化為長期穩(wěn)定的健康行為（如遵醫(yī)囑服藥、堅持運動、控制飲食）。
★《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020年）》多次指出，居民吸煙、過量飲酒、身體活動不足等不健康生活方式仍普遍存在。
前期管理缺乏有效的、個性化的行為干預工具和持續(xù)激勵手段，無法破解“知行分離”的困局，導致管理依從性低，效果難以維系。
總之：我國慢病管理前期的核心難點，是一個由支付導向、服務體系、信息科技、專業(yè)人才和患者行為共同構成的“系統(tǒng)性問題”。
它表現(xiàn)為從急性醫(yī)療到慢性健康管理的“范式轉變”過程中的全方位不適應。破解這些難點，非一日之功，需要的是系統(tǒng)性的改革與重構，而非零敲碎打的修補。
說一千道一萬，不如和我們一起執(zhí)行落地，發(fā)揮所長，慢病管理也是需要不斷更新迭代的“工程”，我們已在路上前行中。
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