醫(yī)保支付方式改革始于美國、德國等主要發(fā)達國家，觀察和梳理國際醫(yī)保支付方式改革的發(fā)展歷程和趨勢走向，對我國繼續(xù)推進和完善改革能夠提供一定的借鑒和啟示。
一、國際醫(yī)保支付方式改革的演變歷程
從改革目標和機制設(shè)計的側(cè)重點看，主要國家的醫(yī)保支付方式改革大體經(jīng)歷了三個發(fā)展演變階段：
第一階段：保障服務(wù)供給和分擔經(jīng)濟風險。 發(fā)達國家醫(yī)保制度對供方的支付方式最初以分項預(yù)算（Line-item Budget）和按項目付費（Fee for Service）為主，其主要目的是保障醫(yī)療服務(wù)的充分供給，并分擔參保人的疾病經(jīng)濟負擔。英國國民衛(wèi)生服務(wù)體系中針對公立醫(yī)療機構(gòu)的撥款及其管理即屬于分項預(yù)算，按項目付費則是患者和醫(yī)保制度向醫(yī)療服務(wù)提供者進行支付的最原始、但使用最廣泛的支付方式。在上述支付方式下，醫(yī)保制度能夠有效確保醫(yī)療服務(wù)的充分提供，但醫(yī)療服務(wù)提供者在決定參保人能夠獲得的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)數(shù)量方面占有主動權(quán)，容易通過誘導(dǎo)需求和過度供給獲利，因此醫(yī)保制度處于被動支付地位，面臨較大的費用控制壓力。 第二階段：規(guī)范醫(yī)療行為和控制醫(yī)療費用過快增長。 按項目付費導(dǎo)致的誘導(dǎo)需求、過度服務(wù)等問題不僅造成醫(yī)療資源的浪費，也使得醫(yī)保制度和參保人員不堪重負。因此，醫(yī)保支付方式開始轉(zhuǎn)變對供方的激勵約束機制，引導(dǎo)其約束醫(yī)療費用的不合理增長，同時保證服務(wù)質(zhì)量。在這一階段，涌現(xiàn)出多種對醫(yī)療服務(wù)單元打包付費的預(yù)付制支付方式，如按病例付費（Case-based Payment）、按床日付費（Per diem Payment），也出現(xiàn)了對全部或部分醫(yī)療服務(wù)需求和醫(yī)療保障責任進行打包的按人頭付費（Capitation Payment）、總額預(yù)付（Global Budget）等支付方式。 從主要國家的實踐經(jīng)驗看，在這一階段，醫(yī)保制度對全科醫(yī)生的支付以按人頭付費為主、按項目付費為輔，對專科醫(yī)生提供的門診服務(wù)則多延續(xù)按項目付費方式；對疾病急性期住院服務(wù)的支付以DRGs付費等按病例支付方式為主，對精神疾病等長期住院服務(wù)探索了按床日付費等支付方式，對康復(fù)、護理等后急性期醫(yī)療服務(wù)（Post Acute Care, PAC）則一般實行按床日付費或具有特殊分組標記的分組付費，如功能相關(guān)分組（FRGs）付費等。研究顯示，在美國，實行DRGs付費的住院患者平均住院時間有所縮短；在瑞典，已實行DRGs付費方式的地區(qū)與未實行該方式的地區(qū)相比，節(jié)省了約10%的醫(yī)療費用。 在這一階段，按項目付費在醫(yī)保基金支出中所占份額明顯縮減，但為了保障農(nóng)村地區(qū)、偏遠地區(qū)和貧困人口等特殊地域、人群的服務(wù)可及性，以及預(yù)防保健、免疫接種、健康促進等高優(yōu)先級服務(wù)的充分提供，按項目付費仍在特定領(lǐng)域被廣泛運用。 第三階段：重新定位和擴展內(nèi)涵。 多種預(yù)付制支付方式的創(chuàng)新在提質(zhì)增效方面取得了明顯效果，但單一支付方式主要著眼于部分醫(yī)療服務(wù)或單個機構(gòu)的費用控制，局部效率提升與總體效率下降的矛盾開始出現(xiàn)，缺少對參保人健康等結(jié)果指標的考核也使得健康目標愈發(fā)背離，主要國家的醫(yī)保支付方式改革開始進入重新定位和擴展內(nèi)涵的第三階段。 在這一階段，支付方式改革從主要關(guān)注基金自身的收支平衡以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量，轉(zhuǎn)向更加關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的健康產(chǎn)出，體現(xiàn)按價值付費和促進健康的改革取向，改革的主要途徑是促進醫(yī)療衛(wèi)生體系跨學科、跨服務(wù)類型、跨機構(gòu)的整合，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)同性、整體性和連續(xù)性，同時激勵供方改善參保人的健康結(jié)果，推動醫(yī)療保障制度向價值醫(yī)保和健康保障轉(zhuǎn)型升級。遵循價值付費的理念，一些國家開始在第二階段支付方式改革的基礎(chǔ)上增加按績效付費、捆綁付費等創(chuàng)新型支付方式，或引入關(guān)注過程質(zhì)量和治療結(jié)果的績效測量工具，并通過風險收益分擔等機制設(shè)計，激勵醫(yī)療服務(wù)提供方實現(xiàn)服務(wù)整合和關(guān)口前移，以改善參保人的健康產(chǎn)出。這一階段涌現(xiàn)出的創(chuàng)新支付方式包括： 1.附加支付（Add-on Payment）。即以提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為重點，在指定服務(wù)的過程、產(chǎn)出和結(jié)果等環(huán)節(jié)設(shè)置一些可測量的質(zhì)量指標，對現(xiàn)有的支付方式施加輔助性的考核措施，醫(yī)保制度根據(jù)指標評價與績效考核的結(jié)果進行支付，如歐洲多數(shù)國家在慢性病管理項目中運用的按績效付費（Pay for Performance, P4P）等。 2.捆綁付費（Bundled payment）。即按照預(yù)先確定的付款金額，對臨床上界定的特定病程內(nèi)患者所需的全部醫(yī)療服務(wù)進行打包支付，包括針對急性疾病特定治療服務(wù)的按診療周期付費（Episode-based Payment），如美國醫(yī)療照護計劃（Medicare）針對住院患者心臟手術(shù)和骨科手術(shù)實施的捆綁付費，以及對慢性病患者在不同醫(yī)療機構(gòu)之間接受的不同診療服務(wù)的捆綁付費，如荷蘭自2007年開始推進的II型糖尿病預(yù)防、治療和康復(fù)服務(wù)的捆綁支付改革。 3.以人群（健康）為基礎(chǔ)的總額付費（Population-based Global Budget / Gainsharing）。即基于預(yù)估的特定人群在一定階段內(nèi)的所有醫(yī)療服務(wù)需求向醫(yī)療服務(wù)集團分配醫(yī)保資金，并將最終的支付結(jié)果與醫(yī)療服務(wù)需求的滿足情況、服務(wù)質(zhì)量和人群的健康改善狀況等因素掛鉤，如美國醫(yī)療照護與醫(yī)療救助服務(wù)中心（The Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS）對參與醫(yī)療照護計劃的517個責任醫(yī)療組織（Accountable Care Organizations, ACOs）實行的總額付費下的結(jié)余分享計劃（Shared Savings Program），馬薩諸塞州“藍十字—藍盾”醫(yī)療保險公司對與之簽約的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)實施的“新型服務(wù)質(zhì)量合同”，以及馬里蘭州實施的服務(wù)優(yōu)先、以患者為中心的醫(yī)療之家項目（Care First’s Patient-Centered Medical Home）等。 捆綁付費等新型支付方式使服務(wù)提供者要對患者的服務(wù)質(zhì)量和健康結(jié)果負責，并承擔部分超支風險、參與結(jié)余資金分配，因而有助于激勵不同的服務(wù)提供者通過緊密合作實現(xiàn)成本節(jié)約和更好的健康績效。在實際運行中，這些創(chuàng)新型的付費方式已經(jīng)在提高服務(wù)質(zhì)量、改善患者健康和減少總體費用支出等方面表現(xiàn)出積極作用。在荷蘭，捆綁支付患者的?？品?wù)利用率降低了25%，患者的滿意度有所提高；在美國，心臟搭橋手術(shù)的再入院率和并發(fā)癥發(fā)生率均有所降低，手術(shù)費用隨之下降，死亡率則有所改善；對美國責任醫(yī)療組織結(jié)余分享計劃的評估表明，2019年，參與計劃的責任醫(yī)療組織減少了參保人的出院后服務(wù)支出，降低了住院率和急診率，最終為醫(yī)療照護計劃結(jié)余11.9億美元。
二、國際醫(yī)保支付方式改革的趨勢走向
觀察國際醫(yī)保支付方式改革的發(fā)展實踐，可以發(fā)現(xiàn)其呈現(xiàn)出三個較為明顯的趨勢：
一是改革的總體走向是多元與預(yù)付。 由于不同支付方式各有其優(yōu)缺點及適用范圍，醫(yī)療保障制度的支付體系往往呈現(xiàn)多元支付方式復(fù)合共存的特征。同時，將被動支付的后付制（回顧性）向醫(yī)療服務(wù)提供方更多承擔責任和風險的預(yù)付制（前瞻性）轉(zhuǎn)變，成為主要國家醫(yī)保支付方式改革不可逆轉(zhuǎn)的趨勢。由單一、后付的支付方式走向多元、預(yù)付的支付體系是醫(yī)保管理從粗放走向精細化的必然要求。多元意味著多種支付方式并存且相互協(xié)同，對納入醫(yī)保補償范圍的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)形成全覆蓋、高適配的支付體系和激勵約束機制；預(yù)付意味著支付制度由事后被動支付轉(zhuǎn)向事前主動支付，醫(yī)?；鸬陌踩赃M一步提升。 二是健康考量在支付方式改革中的地位日益重要。 從發(fā)達國家支付方式改革的實踐看，健康因素逐漸貫穿到醫(yī)?；鸱峙浜涂己恕⒔Y(jié)算、支付等各個環(huán)節(jié)，醫(yī)保制度隨之走向追求價值支付的健康保障。在基金分配環(huán)節(jié)，發(fā)達國家的醫(yī)保制度紛紛建立風險調(diào)整機制，根據(jù)不同保險計劃或地域參保人的年齡、性別、患病情況等健康風險差異確定基金分配計劃；在績效考核和資金結(jié)算環(huán)節(jié)，最終的支付結(jié)果越來越多地與服務(wù)對象的健康改善情況掛鉤，體現(xiàn)以既定成本獲得更多健康產(chǎn)出的價值醫(yī)保導(dǎo)向。 以歐盟15國對全科醫(yī)生初級衛(wèi)生保健服務(wù)實行的與健康關(guān)聯(lián)的按人頭付費為例，其在打包總額確定環(huán)節(jié)要根據(jù)參保人的健康風險因素對付費標準進行調(diào)整，以防止服務(wù)提供方因預(yù)算不足而降低服務(wù)質(zhì)量或挑選病人，在資金結(jié)算環(huán)節(jié)則要考察供方的服務(wù)質(zhì)量及參保人的健康改善情況。美國醫(yī)療照護與醫(yī)療救助服務(wù)中心對責任醫(yī)療組織的支付也體現(xiàn)了這一趨勢。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，CMS在考慮參保人風險特征（如身體狀況、患病概率）和醫(yī)療費用合理增長的基礎(chǔ)上，根據(jù)責任醫(yī)療組織所轄參保人過去三年的醫(yī)保支出額測算人均年支出，據(jù)此得出責任醫(yī)療組織該年度的醫(yī)保支出基準總額，并要求責任醫(yī)療組織向所轄參保人提供包括預(yù)防保健、后續(xù)康復(fù)等在內(nèi)的所有醫(yī)療服務(wù)。同時，CMS對責任醫(yī)療組織建立了包含患者體驗、服務(wù)協(xié)調(diào)性/患者安全、預(yù)防性衛(wèi)生保健服務(wù)行為、高危群體健康情況等領(lǐng)域共23項指標的質(zhì)量績效評估體系，在績效年度內(nèi)，所轄參保人實際支出的醫(yī)保費用低于基準總額且達到了質(zhì)量績效評估標準的責任醫(yī)療組織才能參與結(jié)余分享。 三是醫(yī)保的整合式支付與醫(yī)療的整合型服務(wù)形成相互促進的發(fā)展態(tài)勢。 隨著人群流行病學和健康需求的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務(wù)打破專業(yè)、部門和機構(gòu)界限而走向整合型服務(wù)逐漸成為一種趨勢，與之相對應(yīng)，醫(yī)保的支付方式體系中也開始出現(xiàn)整合式支付方式。發(fā)達國家的實踐表明，整合式支付則為醫(yī)療服務(wù)提供者通過不同形式的整合加強協(xié)作，進而為實現(xiàn)流程優(yōu)化、成本節(jié)約和服務(wù)效果改善提供了動力。整合式支付與整合型醫(yī)療健康服務(wù)的共同演進形成了相互促進的良性發(fā)展態(tài)勢，并在提高衛(wèi)生資源利用效率、醫(yī)保資金使用效率和改善患者健康方面取得了積極效果。 三、對我國的啟示
當前，我國的醫(yī)保支付方式改革仍處于探索階段，實踐中還存在著改革重點不明確、激勵機制不協(xié)同、配套機制不完善等問題。在醫(yī)保支付方式改革方面，我國屬于后發(fā)國家，先行國家的實踐經(jīng)驗在以下方面對我國的支付方式改革具有啟示和借鑒：
第一，要持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革。 醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變和參保者健康需求的變化會持續(xù)推動醫(yī)保制度的發(fā)展完善，進而也會對供方支付方式提出持續(xù)改革的要求。發(fā)達國家醫(yī)保制度的支付方式經(jīng)歷了不同階段的發(fā)展演變，目前仍處于動態(tài)發(fā)展和改革探索之中。尋找中國特色的醫(yī)保支付方式改革之路，同樣需要持續(xù)推進支付方式方面的改革探索。 第二，支付方式改革應(yīng)當確立健康導(dǎo)向和價值導(dǎo)向。
支付方式改革的健康導(dǎo)向，是指醫(yī)保制度及其支付方式改革應(yīng)以參保人健康水平的提升為最終目標，改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)均應(yīng)考慮參保人健康因素的影響；支付方式改革的價值導(dǎo)向，則是指支付方式改革追求的健康目標還需要考慮投入成本，要以一定的資源投入獲得最好的健康結(jié)果。健康導(dǎo)向和價值導(dǎo)向是近年來發(fā)達國家醫(yī)保支付方式改革的重要特征，在實踐中往往體現(xiàn)為以參保者的健康改善為目標，引導(dǎo)和推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的整合，實現(xiàn)醫(yī)保支付價值、醫(yī)生服務(wù)價值和患者體驗價值的平衡。同時，健康導(dǎo)向和價值導(dǎo)向的支付制度改革也有助于提高醫(yī)保制度的運行效率，推動醫(yī)保制度的轉(zhuǎn)型升級，應(yīng)當成為醫(yī)保支付方式改革遵循的基本原則之一。
第三，要做好評估工具開發(fā)、信息系統(tǒng)建設(shè)和數(shù)據(jù)采集分析等基礎(chǔ)工作。
醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和健康結(jié)果評價是實施以健康為導(dǎo)向的醫(yī)保支付方式的關(guān)鍵要素之一，開發(fā)能夠達成共識、可靠有效的醫(yī)療質(zhì)量和健康結(jié)果的評估標準，建立安全高效的信息系統(tǒng)，做好必要數(shù)據(jù)的收集、監(jiān)控和分析則是實施按價值付費的必要支撐條件。從發(fā)達國家的實踐看，相關(guān)基礎(chǔ)工作在支付方式改革之初就需要啟動，以統(tǒng)籌考慮支付方式改革與醫(yī)療機構(gòu)病案管理、編碼分類、成本控制和信息化建設(shè)等方面能力的匹配問題，同時提高醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)在完善技術(shù)標準和開展監(jiān)測、評估等方面的工作能力，為提高支付方式改革的標準化、精確性、可行性和科學性提供支持。
作者 | 顧雪非 趙東輝 國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心
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