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目前公立醫(yī)院普遍開展預(yù)算管理工作，但由于醫(yī)院規(guī)模和專業(yè)人員的限制，預(yù)算管理水平參差不齊，沒有充分發(fā)揮全面預(yù)算管理的作用。

預(yù)算管理是財務(wù)管理的一部分，部分醫(yī)院因此把預(yù)算工作的責(zé)任主體放在財務(wù)部門，或者以財務(wù)部門為主，其他職能部門協(xié)助完成，而業(yè)務(wù)科室甚至未參與；有些部門員工即使參與預(yù)算工作，也是應(yīng)付了事，缺乏主動開展預(yù)算工作的計劃性和積極性，沒有做到全員、全口徑和全業(yè)務(wù)參與。另外，醫(yī)院對預(yù)算管理工作重視不夠，沒有成立處理跨部門事項的組織機(jī)構(gòu)來指導(dǎo)和監(jiān)督預(yù)算管理工作，也沒有制定適合醫(yī)院的預(yù)算管理制度。

部分醫(yī)院的預(yù)算工作未通過信息系統(tǒng)開展，信息在傳遞過程中容易出錯且溝通不易，耗費了大量的人力和時間，難以滿足醫(yī)院對預(yù)算管理效率和質(zhì)量的要求。醫(yī)院沒有專門的信息系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)算控制，預(yù)算執(zhí)行完全靠人工審核和執(zhí)行，加大了預(yù)算管控的難度；業(yè)務(wù)系統(tǒng)和財務(wù)系統(tǒng)沒有相應(yīng)的預(yù)算分析和考核功能，預(yù)算管理的公正性、時效性和準(zhǔn)確性有待加強(qiáng)。

預(yù)算編制是整個預(yù)算管理的基礎(chǔ)，需要經(jīng)歷預(yù)算分解、部署、編制、論證、討論等一系列步驟，在較短時間內(nèi)要想把醫(yī)院整個經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)預(yù)算編制準(zhǔn)確，其難度可想而知。當(dāng)前，公立醫(yī)院預(yù)算編制時間過短，導(dǎo)致預(yù)算編制簡單粗放，質(zhì)量不高。不少醫(yī)院的預(yù)算編制工作仍處在資源請求式而非資源配置式，對申報的預(yù)算全盤接收或預(yù)算管理部門根據(jù)經(jīng)驗自行調(diào)整，缺乏科學(xué)的評估方法、充分的市場調(diào)研和必要的論證分析。

預(yù)算管理工作不單只是預(yù)算編制，更重要的是對預(yù)算的剛性約束。部分醫(yī)院的預(yù)算管理主要是完成年度預(yù)算編制工作，沒有很好地開展預(yù)算管控，或者僅在預(yù)算總額上進(jìn)行控制，對收支明細(xì)項目和專項資金預(yù)算沒有嚴(yán)格控制，業(yè)務(wù)系統(tǒng)缺乏相應(yīng)的預(yù)算管控。另外，部分醫(yī)院預(yù)算外調(diào)整頻繁，違背了預(yù)算管理的初衷。

目前公立醫(yī)院普遍存在重編制輕評價、重支出輕績效的現(xiàn)象，尚未牢固樹立預(yù)算績效理念。預(yù)算績效考核以財政資金使用情況和項目預(yù)算支出評價為主，未涵蓋所有的項目和內(nèi)容。醫(yī)院的獎懲制度不健全，難以有效發(fā)揮作用。預(yù)算考核指標(biāo)單一，簡單地以預(yù)算執(zhí)行率作為考核重點，考核評價工作形同虛設(shè)，造成既定的目標(biāo)難以完成，無法客觀、全面反映預(yù)算管理工作的成效。

Y醫(yī)院早在2005年就開展預(yù)算工作，從2011年開始探索臨床業(yè)務(wù)科室預(yù)算績效考核和評價，經(jīng)過十多年的實踐探索，初步建立了全面預(yù)算管理體系，提高了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理水平。

預(yù)算管理是整個醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運營戰(zhàn)略工作，Y醫(yī)院成立了一把手親自負(fù)責(zé)的全面預(yù)算管理委員會，負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)、審核年度預(yù)算方案等工作，以保障全面預(yù)算管理的順利開展。同時，制定符合醫(yī)院實際的全面預(yù)算管理辦法，明確預(yù)算編制與預(yù)算執(zhí)行審批流程（見圖1）

建立三級預(yù)算管理模式，預(yù)算管理委員會下設(shè)預(yù)算管理辦公室，負(fù)責(zé)醫(yī)院層面總預(yù)算的管理工作，牽頭負(fù)責(zé)全面預(yù)算管理的日常工作；職能歸口部門按各自的職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)院收入預(yù)算和支出預(yù)算；預(yù)算科室是醫(yī)院所有的預(yù)算責(zé)任科室，負(fù)責(zé)各自科室的預(yù)算管理工作，并根據(jù)歸口部門的安排，結(jié)合各自科室的業(yè)務(wù)情況上報科室業(yè)務(wù)預(yù)算和資源需求預(yù)算（見圖2）。

2019年醫(yī)院與第三方軟件公司合作開發(fā)預(yù)算管理系統(tǒng)，進(jìn)行全面預(yù)算管理和醫(yī)療費用管控的信息化改革，為醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)實現(xiàn)和學(xué)科發(fā)展提供了強(qiáng)有力保障。完善財務(wù)系統(tǒng)預(yù)算管理功能，通過成本核算系統(tǒng)、賬務(wù)系統(tǒng)和報銷系統(tǒng)等，實現(xiàn)預(yù)算編制、預(yù)算控制和預(yù)算分析等信息化。同時，對接醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），職工可以在HIS端、手機(jī)端和網(wǎng)頁端進(jìn)行相應(yīng)的操作，實現(xiàn)全院員工參與預(yù)算執(zhí)行、成本控制等方面的預(yù)算管理工作，提升預(yù)算管理的廣泛性、全程性和經(jīng)濟(jì)性。另外，注重預(yù)算管理的業(yè)財融合，完善業(yè)務(wù)系統(tǒng)預(yù)算管理功能。以物資采購為例，通過物資系統(tǒng)對耗材進(jìn)行定額預(yù)算管理，對固定資產(chǎn)明細(xì)預(yù)算進(jìn)行采購執(zhí)行管理；在醫(yī)院信息系統(tǒng)上增設(shè)業(yè)務(wù)量、醫(yī)療費用控制、績效考核等預(yù)算分析功能。

3.1 做好預(yù)算編制準(zhǔn)備

預(yù)算管理辦公室在年度結(jié)束后收集和整理上年財務(wù)數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，并分發(fā)給各預(yù)算科室。政府預(yù)算編制啟動工作一般安排在下半年，因此醫(yī)院年中就安排相關(guān)職能科室提前啟動各項基礎(chǔ)資料的準(zhǔn)備工作，從而預(yù)留了充分的準(zhǔn)備時間，提高了預(yù)算編制的準(zhǔn)確性。

3.2 建立預(yù)算編制責(zé)任清單

強(qiáng)化責(zé)任意識，以制度的方式明確各職能部門在預(yù)算管理中的職責(zé)（見表1），避免因職責(zé)不明而造成預(yù)算編制工作應(yīng)付了事，提高了預(yù)算編制的效率。

3.3 開展科學(xué)論證

負(fù)責(zé)預(yù)算的職能歸口部門組織專家對重點項目和大額資金進(jìn)行論證，并充分發(fā)揮醫(yī)院各專業(yè)委員會的優(yōu)勢，如設(shè)備委員會論證醫(yī)院固定資產(chǎn)采購預(yù)算，信息委員會論證醫(yī)院信息服務(wù)類采購預(yù)算，基建委員會論證基本建設(shè)和大型房屋維修預(yù)算等。另外，開展專項預(yù)算論證會，對10萬元以上的大型項目由申報科室進(jìn)行專門匯報，并通過專家打分的形式確定預(yù)算項目。

醫(yī)院通過業(yè)財融合，對原有流程進(jìn)行改造，將預(yù)算控制前移至業(yè)務(wù)層面，實現(xiàn)業(yè)務(wù)處理、預(yù)算執(zhí)行、管理控制同步并行。

4.1 強(qiáng)化日常資金費用控制

將預(yù)算管理系統(tǒng)的費用預(yù)算和資金預(yù)算兩大模塊嵌入財務(wù)線上報銷系統(tǒng)，并預(yù)先設(shè)置各部門的年度費用和資金預(yù)算，制定相應(yīng)的預(yù)算權(quán)限和審批流程，規(guī)范和約束資金的使用，對無預(yù)算或超預(yù)算的項目，財務(wù)線上報銷系統(tǒng)自動控制無法提交，避免人工審核下的預(yù)算超支現(xiàn)象。

4.2 業(yè)財融合下的預(yù)算管控

以物資領(lǐng)用為例，資產(chǎn)管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)院物資預(yù)算，通過核定各科室年度物資領(lǐng)用量并在物資系統(tǒng)中設(shè)置定額數(shù)，對超額部分系統(tǒng)自動控制不再出庫，實現(xiàn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)的預(yù)算管控。

4.3 規(guī)范預(yù)算調(diào)整

加強(qiáng)預(yù)算剛性的管理，對年度制定的預(yù)算要嚴(yán)格執(zhí)行，非特殊情況不得調(diào)整總額預(yù)算；同時，對總額預(yù)算之內(nèi)的預(yù)算調(diào)整進(jìn)行彈性管理，設(shè)置審批流程，按權(quán)限報批通過予以執(zhí)行。

預(yù)算績效考核可以將績效理念深度融合到預(yù)算編制、執(zhí)行、監(jiān)督的全過程，確保醫(yī)院的各項經(jīng)營活動始終圍繞既定目標(biāo)，真正樹立“花錢必問效，無效必問責(zé)”的理念。對此，醫(yī)院從單一的預(yù)算執(zhí)行率考核轉(zhuǎn)為多維度目標(biāo)考核，經(jīng)過多年的實踐，整理了一套較為完善的考核指標(biāo)，包括臨床醫(yī)療運行與管理（見表2）、團(tuán)隊建設(shè)與人才培養(yǎng)、教育教學(xué)與臨床技能培訓(xùn)、科研與產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)化、行風(fēng)建設(shè)、科室內(nèi)部管理等六大方面。

全面預(yù)算管理工作是一個持續(xù)完善的過程，目前Y醫(yī)院的預(yù)算管理工作雖然取得了一定的成效，但還有進(jìn)一步提升的空間，例如部分業(yè)務(wù)還是依托財務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行約束，對行政職能科室和科研科室的預(yù)算績效評價考核尚不完善，等等。

以科室收入預(yù)算結(jié)構(gòu)管控為例，目前醫(yī)院通過HIS對全院性指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控，但針對各臨床科室的醫(yī)療費用控制，還是由運營助理每月手工分析并上報院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，醫(yī)院每季度召開醫(yī)療費用控制小組會議，分析討論指標(biāo)的監(jiān)測情況。對此，醫(yī)院可以通過改造HIS，增加臨床科室醫(yī)療費用的監(jiān)控和預(yù)警功能，從而加強(qiáng)業(yè)務(wù)科室的預(yù)算管控。

同時，加強(qiáng)財務(wù)與業(yè)務(wù)系統(tǒng)的互聯(lián)互通。以科研項目為例，目前科研項目的預(yù)算管控是通過醫(yī)院財務(wù)報銷系統(tǒng)來實現(xiàn)的，為了提高職能部門的預(yù)算管理能力，計劃將科研系統(tǒng)與財務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行對接，所有科研項目可以通過兩個系統(tǒng)互聯(lián)互通，把科研項目的二級預(yù)算管控真正放在相關(guān)的職能部門，提高預(yù)算管控的質(zhì)量和效率。

一是完善行政職能部門的預(yù)算績效考核。行政職能部門的預(yù)算績效考核一直是醫(yī)院預(yù)算績效管理的難點，對此，考核重點應(yīng)放在預(yù)算管理上，如預(yù)算編制過程是否科學(xué)合理，重大項目是否經(jīng)過論證，流程是否到位，對預(yù)算科室的執(zhí)行情況是否進(jìn)行考核與獎懲等，促使職能歸口部門對預(yù)算工作加強(qiáng)精細(xì)化管理。

二是將科研業(yè)績納入績效考核指標(biāo)。公立醫(yī)院綜合實力不單包括醫(yī)療業(yè)務(wù)，科研業(yè)績也是一項非常重要的指標(biāo)，科研科室（科研PI團(tuán)隊）的文章、課題以及科技成果轉(zhuǎn)化等都可作為量化指標(biāo)進(jìn)行考核。同時，科研一般需要較長時間才能出成效，可以把年度考核與中長期考核結(jié)合在一起，設(shè)置不同時間段的考核目標(biāo)，提高醫(yī)院的科研水平。