隨著我國醫(yī)療保障制度的不斷完善，門診醫(yī)保支付方式改革成為當(dāng)前深化醫(yī)改的重要任務(wù)之一。目前，我國門診支付方式存在一定局限性，而借鑒國際經(jīng)驗進(jìn)行改革，對于提高醫(yī)療資源利用效率、減輕患者負(fù)擔(dān)、確保醫(yī)保基金可持續(xù)運(yùn)行具有重大意義。
一、我國門診醫(yī)保支付方式的現(xiàn)狀及問題
近年來，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均門診費(fèi)用逐年增長，從 2018 年的 272.2 元增至 2022 年的 333.6 元。一方面，這與醫(yī)療成本的上升、人們對醫(yī)療服務(wù)需求的增加有關(guān);另一方面，DRG/DIP 支付方式在控制住院費(fèi)用的同時，可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)將住院費(fèi)用轉(zhuǎn)移至門診，進(jìn)一步加劇了門診費(fèi)用的增長。如湖南省抽查部分三甲醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，分解住院費(fèi)用至門診繳費(fèi)高達(dá) 1.14 億元。 目前我國門診支付方式主要有按項目付費(fèi)、單病種付費(fèi)和按人頭付費(fèi)三種。按項目付費(fèi)無法有效提高醫(yī)療資源利用效率，容易導(dǎo)致過度診療;單病種付費(fèi)僅適用于主診斷明確、治療效果明顯、無并發(fā)癥的病種，應(yīng)用局限，難以推廣至全部門診;按人頭付費(fèi)因付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)因年齡、性別等風(fēng)險因素而難以確定，且容易導(dǎo)致向上轉(zhuǎn)診，在實踐上較難操作。 二、國際門診病例組合系統(tǒng)的經(jīng)驗借鑒 1. 應(yīng)用場景與適用類型 美國、韓國和英國的門診病例組合系統(tǒng)多應(yīng)用于普通門診，以院內(nèi)就醫(yī)和基本醫(yī)保付費(fèi)為主。美國和英國的適用范圍更廣，涵蓋所有類型醫(yī)院和全部類型門診;韓國主要用于綜合醫(yī)院的普通門診，應(yīng)用場景有所限制。美國的 EAPG 可延伸至補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)保險等，且包含多種院外就醫(yī)方式。我國可借鑒其經(jīng)驗，建立涵蓋各級公立醫(yī)院、適用全部類型門診的病例組合系統(tǒng)，并考慮逐步拓展適用類型。 2. 編碼系統(tǒng) 三國的門診病例組合系統(tǒng)均同時采用操作編碼和診斷編碼。操作編碼是各國基于自身國情獨(dú)立設(shè)置的系統(tǒng)，由專業(yè)團(tuán)隊負(fù)責(zé)更新與維護(hù);診斷編碼主要以 ICD - 10 - CM 為基礎(chǔ)，韓國進(jìn)行本土化編制形成 KCD。我國應(yīng)采用 ICD - 10 - CM 編碼作為診斷編碼，并成立專業(yè)機(jī)構(gòu)對《中國醫(yī)療服務(wù)操作項目分類與編碼》進(jìn)行重新編制和定期更新，以提高分組的準(zhǔn)確性。 3. 分組方式 (1)分組邏輯：三國門診病例組合系統(tǒng)的分組邏輯都以操作優(yōu)先、無操作則依據(jù)診斷進(jìn)行分組。美國和韓國以操作為初始分類變量，英國首先考慮治療成本，將高成本診療項目單獨(dú)分類定價。我國可建立以操作為初始分類變量、診斷和輔助服務(wù)為次變量的分組邏輯，將門診患者分為重要操作組、內(nèi)科服務(wù)組、輔助服務(wù)組和錯誤組，并在各大類中根據(jù)年齡、性別、嚴(yán)重程度等進(jìn)行細(xì)分組。 (2)分組結(jié)果：美國 EAPG 和韓國 KOPG 分組數(shù)量相近，英國 HRG 分組較多、較細(xì)。韓國 KOPG 與英國 HRG 單個患者分入單個組別，美國 EAPG 可分入多個組別。我國可考慮依據(jù)臨床實際將門診患者分入多個組別，保證同組的同質(zhì)性和不同組別的差異性，同時通過費(fèi)用打包的方式控制過度診療行為。 4. 支付方式 韓國 KOPG 目前未作為門診醫(yī)保支付方式，仍采取按項目付費(fèi)。美國 EAPG 支付標(biāo)準(zhǔn)由基本費(fèi)率、相對權(quán)重和折扣系數(shù)共同確定，進(jìn)行輔助服務(wù)打包、重要操作整合和打折。英國 HRG 是按結(jié)果付費(fèi)方式，通過計算平均成本形成每個 HRG 組的費(fèi)率，并引入市場因素進(jìn)行支付調(diào)整。我國各地區(qū)門診支付方式應(yīng)與住院支付方式相配套，可根據(jù)實際情況選擇合適的支付方式，并建立科學(xué)合理的考核評價機(jī)制。 三、推進(jìn)我國門診醫(yī)保支付方式改革的具體策略 1. 政策引導(dǎo)與支持、政府應(yīng)加強(qiáng)政策引導(dǎo)和支持，加大對門診醫(yī)保支付方式改革的投入。建立健全相關(guān)法律法規(guī)和制度體系，明確門診醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)、任務(wù)和實施步驟。制定激勵政策，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參與改革，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。 2. 建立統(tǒng)一的門診病例組合系統(tǒng) (1)明確應(yīng)用場景和適用類型：建立涵蓋各級公立醫(yī)院、適用全部類型門診的病例組合系統(tǒng)，以院內(nèi)就醫(yī)為主，作為醫(yī)保部門向醫(yī)院支付醫(yī)?；鸬囊环N方式。 (2)完善編碼系統(tǒng)：成立由臨床醫(yī)生、統(tǒng)計專家、病案管理人員等組成的專業(yè)團(tuán)隊，采用 ICD - 10 - CM 編碼作為診斷編碼，對《中國醫(yī)療服務(wù)操作項目分類與編碼》進(jìn)行重新編制，并定期更新操作編碼，確保編碼的準(zhǔn)確性和時效性。 (3)優(yōu)化分組邏輯：以操作為初始分類變量，建立以“操作 - 診斷 - 輔助服務(wù)”為順序的分組流程，將門診患者分為重要操作組、內(nèi)科服務(wù)組、輔助服務(wù)組和錯誤組，并在各大類中根據(jù)年齡、性別、嚴(yán)重程度等因素進(jìn)行細(xì)分組。初建門診病例組合系統(tǒng)時可暫不區(qū)分成本高低，待系統(tǒng)運(yùn)行成熟后借鑒英國經(jīng)驗將高成本項目單獨(dú)分組。同時，允許單個患者可分配多個組別，以更好地適應(yīng)門診患者診療情況的復(fù)雜性。 3. 配套支付方式改革 (1)與住院支付方式相協(xié)調(diào)：總額預(yù)算下住院和門診均存在點數(shù)法和費(fèi)率法兩種支付方式。各地區(qū)應(yīng)根據(jù)實際情況選擇合適的支付方式，并確保門診支付方式與住院支付方式相配套。采用相同的方法有利于支付政策的快速制定和有效落地，也有利于規(guī)避預(yù)期存在的風(fēng)險。 (2)建立科學(xué)合理的支付標(biāo)準(zhǔn)：借鑒美國 EAPG 和英國 HRG 的支付方式，結(jié)合我國實際情況，確定合理的基本費(fèi)率、相對權(quán)重和折扣系數(shù)。對于輔助服務(wù)進(jìn)行打包支付，對重要操作進(jìn)行整合和打折，以提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。同時，引入市場因素進(jìn)行支付調(diào)整，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和效率。 4. 加強(qiáng)監(jiān)管與考核 (1)建立健全監(jiān)管機(jī)制：醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，建立嚴(yán)格的審核制度，對門診醫(yī)保費(fèi)用的申報、結(jié)算進(jìn)行全面審核。加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的監(jiān)督，防止過度診療、分解住院費(fèi)用等違規(guī)行為的發(fā)生。 (2)完善考核評價體系：建立科學(xué)合理的考核評價機(jī)制，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、患者滿意度等方面進(jìn)行綜合考核。將考核結(jié)果與醫(yī)保支付掛鉤，對表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予獎勵，對違規(guī)行為進(jìn)行處罰，以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，提高服務(wù)質(zhì)量。 5. 提升信息化水平 (1)建立統(tǒng)一的信息平臺：建立全國統(tǒng)一的門診醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門、患者之間的信息互聯(lián)互通。通過信息平臺，及時掌握門診醫(yī)保費(fèi)用的支出情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為等信息，為醫(yī)保支付方式改革提供數(shù)據(jù)支持。 (2)推廣電子病歷和智能審核：大力推廣電子病歷的應(yīng)用，提高病歷的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化程度。利用人工智能技術(shù)進(jìn)行智能審核，對門診醫(yī)保費(fèi)用的合理性進(jìn)行自動審核，提高審核效率和準(zhǔn)確性。 6. 加強(qiáng)宣傳與培訓(xùn) (1)加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)：通過各種媒體渠道，加強(qiáng)對門診醫(yī)保支付方式改革的宣傳，提高公眾對改革的認(rèn)識和理解。讓患者了解改革后的醫(yī)保支付方式，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。 (2)開展培訓(xùn)工作：對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保管理人員等進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟悉門診醫(yī)保支付方式改革的政策和操作流程。提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)保管理能力，為改革的順利實施提供保障。 四、結(jié)論 推進(jìn)我國門診醫(yī)保支付方式改革是一項系統(tǒng)工程，需要政府、醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會各方共同努力。通過借鑒國際經(jīng)驗，建立適用于全部門診范圍的病例組合系統(tǒng)，完善編碼系統(tǒng)和分組邏輯，配套支付方式改革，加強(qiáng)監(jiān)管與考核，提升信息化水平，加強(qiáng)宣傳與培訓(xùn)等措施，可以有效提高醫(yī)療資源利用效率，減輕患者疾病負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展。在改革過程中，要充分考慮我國的國情和實際情況，不斷探索創(chuàng)新，逐步完善門診醫(yī)保支付方式，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。
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