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DRG是按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，也就是按照患者的患病類型、病情嚴(yán)重程度、治療方法等因素，把病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組，以組為單位打包確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。近些年來(lái)，不少城市開展了DRG付費(fèi)改革的探索，國(guó)家醫(yī)保局成立后，在綜合地方主要版本的基礎(chǔ)上，形成了中國(guó)特色的支付版本——CHS-DRG，2019年以來(lái)，先后啟動(dòng)了30個(gè)試點(diǎn)城市的DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)。2021年末，國(guó)家醫(yī)保局又發(fā)布了《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，明確了DRG付費(fèi)改革的時(shí)間表。近日，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)（ID：zgylbxzzs）對(duì)國(guó)家醫(yī)保DRG技術(shù)指導(dǎo)組組長(zhǎng)、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心主任鄭杰，就CHS-DRG的特點(diǎn)、管理與發(fā)展等關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行了訪談，現(xiàn)實(shí)錄如下：
中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)：都說(shuō)CHS-DRG是中國(guó)特色的DRG標(biāo)準(zhǔn)，那么CHS-DRG與其他版本的DRG有什么不同？
鄭杰：CHS-DRG的特點(diǎn)有四個(gè)。第一，唯一用于付費(fèi)。全國(guó)其他DRG版本都沒(méi)有付費(fèi)功能，CHS-DRG是唯一一個(gè)和經(jīng)濟(jì)杠桿掛鉤的支付標(biāo)準(zhǔn)。第二，行業(yè)共識(shí)。我國(guó)之前各地試點(diǎn)流行著C-DRG/CN-DRG/BJ-DRG/CR-DRG四大DRG流派，CHS-DRG是在這四大流派之上，基于各自特點(diǎn)，集合長(zhǎng)處形成的，共識(shí)版本。第三，臨床權(quán)威。CHS-DRG的制定，依托于中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)，建立了常態(tài)化臨床論證機(jī)制。由中華醫(yī)學(xué)會(huì)30個(gè)分會(huì)44名主委、副主委，29名常務(wù)委員，150余名專家，及243名醫(yī)保、病案管理者共同參與，召開36次論證會(huì)，形成最新的376組核心分組；由中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)5名專委會(huì)主任、副主任，及多名醫(yī)保及病案管理者參與，開展口腔科核心分組的臨床論證。可以說(shuō)CHS-DRG集結(jié)了全國(guó)最厲害的臨床專家智慧形成分組，豎起了全國(guó)標(biāo)桿。第四，大數(shù)據(jù)支撐。我們收集了30個(gè)試點(diǎn)城市從2016年到2021年間1億多份住院病歷數(shù)據(jù)，如此龐大的大數(shù)據(jù)支撐，讓CHS-DRG分組更科學(xué)，最終形成最新的628組細(xì)分分組，能充分代表每個(gè)病例的特點(diǎn)。
中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)：現(xiàn)在看來(lái)，CHS-DRG是所有DRG標(biāo)準(zhǔn)里最適應(yīng)全國(guó)形勢(shì)的一個(gè)，那么未來(lái)CHS-DRG會(huì)全國(guó)推廣嗎？
鄭杰：各個(gè)行業(yè)部門制定的DRG標(biāo)準(zhǔn)有不同的管理側(cè)重點(diǎn)，有的側(cè)重于付費(fèi)，有的側(cè)重于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估，不同版本給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)了困擾。而國(guó)家醫(yī)保局打造CHS-DRG的原因，就是想統(tǒng)一全國(guó)版本，意在不讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)投入管理成本。
去年，國(guó)家醫(yī)保局出臺(tái)了《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》。預(yù)計(jì)到2025年底，CHS-DRG將在全國(guó)范圍廣泛推廣。
中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)：隨著科技水平的發(fā)展，醫(yī)藥技術(shù)也不斷更新，CHS-DRG付費(fèi)體系如何應(yīng)對(duì)這種變化？
鄭杰：第一，有動(dòng)態(tài)化調(diào)整分組和標(biāo)準(zhǔn)。目前初期會(huì)相對(duì)頻繁一些，每年調(diào)整一次。第二，有新藥新技術(shù)除外的機(jī)制。當(dāng)出現(xiàn)新藥新技術(shù)的時(shí)候，使用必要的新藥新技術(shù)進(jìn)行治療，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療成本的上升，這種情況可以特殊申請(qǐng)，申請(qǐng)后可以進(jìn)行除外據(jù)實(shí)結(jié)算，給新藥新技術(shù)發(fā)展提供了空間，確保不因CHS-DRG分組影響技術(shù)發(fā)展。第三，有對(duì)極值病例除外的機(jī)制。對(duì)于DRG分組來(lái)說(shuō)，同一個(gè)組內(nèi)的大多數(shù)病例會(huì)圍繞一個(gè)均值上下進(jìn)行浮動(dòng)，差異不會(huì)太大；但是也有極個(gè)別病例，會(huì)有極高費(fèi)用或者極低費(fèi)用的情況，嚴(yán)重偏離均值。如果簡(jiǎn)單地按照打包付費(fèi)的價(jià)格進(jìn)行支付，這是不尊重臨床價(jià)值的表現(xiàn)，所以對(duì)于偏離值極高與極低的情況，也可以進(jìn)行除外據(jù)實(shí)支付。通過(guò)這三點(diǎn)，可以保證CHS-DRG付費(fèi)契合臨床實(shí)際情況。
中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)：實(shí)行CHS-DRG之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨哪些挑戰(zhàn)？
鄭杰：第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須要及時(shí)調(diào)整管理與發(fā)展理念，由原來(lái)的擴(kuò)張式發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)涵式發(fā)展。在打包付費(fèi)的前提下，如果多開藥、多開貴藥，多開耗材、多開貴的耗材，多做檢查，就一定會(huì)超出打包支付的費(fèi)用，超出的部分就需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己承擔(dān)，會(huì)成為成為沉重的負(fù)擔(dān)。所以要調(diào)整理念，意識(shí)到之前靠無(wú)序擴(kuò)張就能夠掙錢的發(fā)展模式已經(jīng)一去不復(fù)返了，到了調(diào)轉(zhuǎn)火車頭的時(shí)候，只有把水分?jǐn)D干，把診療路徑達(dá)到最優(yōu)，才能夠謀求合理發(fā)展，結(jié)余的下來(lái)的費(fèi)用才是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)值體現(xiàn)。
第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要主動(dòng)進(jìn)行臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化。原來(lái)對(duì)于一種病的治療，不同的醫(yī)院臨床路徑不一樣，同一個(gè)醫(yī)院的不同醫(yī)生臨床路徑也可能不一樣，治療過(guò)度個(gè)性化?，F(xiàn)在有CHS-DRG的628個(gè)病組的約束，必將鼓勵(lì)以這628個(gè)病組為平臺(tái)，形成比較高效、趨同的路徑，形成標(biāo)準(zhǔn)化。
第三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者需要改變管理理念。醫(yī)院可能以后不一定要做大做全，做大做全反而會(huì)給醫(yī)院帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，而是要選擇適合本醫(yī)院的、有自身特色的發(fā)展方向。CHS-DRG付費(fèi)改革一定會(huì)促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者深思一個(gè)問(wèn)題：未來(lái)我的醫(yī)院的發(fā)展方向是哪里？哪些是值得去發(fā)展的，哪些是不值得發(fā)展的，哪些是要分出去的，這樣就會(huì)達(dá)到促進(jìn)分級(jí)診療發(fā)展的目的。
中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)：“DRG支付方式改革就是逼著醫(yī)院不能用貴藥、不能用貴的耗材，只能用便宜的。”對(duì)于這種聲音，您怎么看？
鄭杰：這個(gè)事情要從兩方面來(lái)回答。第一方面，現(xiàn)在我國(guó)的一些產(chǎn)品和進(jìn)口的產(chǎn)品在質(zhì)量上有差異，但是我們也要看到，國(guó)產(chǎn)的產(chǎn)品質(zhì)量在快速提升，也在規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。臨床已經(jīng)有研究證明，通過(guò)一次性評(píng)價(jià)的藥品，質(zhì)量并不比原研藥差。因此不能因?yàn)橛胁町?，就把?guó)產(chǎn)的產(chǎn)品放棄，盲目地追求進(jìn)口，或者是高費(fèi)的藥耗。我們必須看到一個(gè)事實(shí)，醫(yī)療資源是有限的，不能夠無(wú)限揮霍；如果通過(guò)揮霍醫(yī)療資源來(lái)治療好患者的病癥，并不能說(shuō)明醫(yī)生有本事。未來(lái)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的新技術(shù)的產(chǎn)生會(huì)讓人力得到解脫，比如一些精密的醫(yī)療機(jī)器人，可以代替人力來(lái)診斷一些病癥；但醫(yī)生的工作絕不應(yīng)該是操作機(jī)器人就行了，那不是醫(yī)生自己看的病，那是先進(jìn)技術(shù)看病。所以“好醫(yī)生”的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是在有限的醫(yī)療資源里，又能夠治好病，又能夠發(fā)揮醫(yī)療資源效益最大化。CHS-DRG支付方式改革的目的之一，就是通過(guò)資源分配，起到促進(jìn)合理診療的作用，讓患者受益。
第二方面，這句話也反映了一個(gè)現(xiàn)象，現(xiàn)在很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都已經(jīng)習(xí)慣了無(wú)序發(fā)展，已經(jīng)形成了固有的利益格局，動(dòng)了誰(shuí)的奶酪誰(shuí)都不高興。調(diào)轉(zhuǎn)車頭需要有約束，一時(shí)之間是適應(yīng)不了的。市場(chǎng)反應(yīng)激烈是正常的，反應(yīng)激烈證明改革改對(duì)了，因?yàn)檎嬲母母镆欢〞?huì)觸及到市場(chǎng)的利益；如果沒(méi)反應(yīng)，說(shuō)明改革觸及不到市場(chǎng)的利益，“你好我好大家好”，證明什么都沒(méi)有改變，我們心里反倒沒(méi)底。要改變?cè)械睦娓窬郑舱俏覀冞M(jìn)行支付方式改革的原因之一，而我相信我們的醫(yī)務(wù)工作者在經(jīng)歷陣痛之后，一定也會(huì)適應(yīng)未來(lái)支付方式改革發(fā)展的格局，他們會(huì)改變?cè)瓉?lái)的看法，會(huì)看到正是通過(guò)支付方式改革，他們的醫(yī)務(wù)工作的價(jià)值得以體現(xiàn)。因?yàn)橹Ц斗绞礁母锕膭?lì)醫(yī)務(wù)工作者發(fā)揮自己的長(zhǎng)處，醫(yī)療質(zhì)量越好，病人越多選擇你，我們就會(huì)兌現(xiàn)更多的價(jià)值，做一例給一例的錢，做一百例給一百例，如果有一萬(wàn)個(gè)病人來(lái)，證明你是好樣的，一萬(wàn)例的錢就給你，上不封頂。所以我相信，未來(lái)醫(yī)護(hù)人員會(huì)理解、選擇與擁護(hù)的。
中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)：在支付方式改革的浪潮下，醫(yī)保部門的機(jī)遇在哪里？
鄭杰：醫(yī)保部門的機(jī)遇在于，在改革中，并不是簡(jiǎn)單地算平醫(yī)?；疬@筆賬，而需要更有擔(dān)當(dāng)。我認(rèn)為只當(dāng)個(gè)“賬房先生”，控制住基金，是不夠體現(xiàn)我們醫(yī)保部門的責(zé)任的。不是說(shuō)把手里的賬平了就完事，而是要著眼于通過(guò)分配醫(yī)保資源，來(lái)調(diào)動(dòng)臨床的積極性，參與到未來(lái)臨床發(fā)展中，真正成為市場(chǎng)的主導(dǎo)。醫(yī)保在未來(lái)，將以經(jīng)濟(jì)杠桿來(lái)推動(dòng)臨床標(biāo)準(zhǔn)化，來(lái)推動(dòng)市場(chǎng)發(fā)展，醫(yī)保的管理將會(huì)上升到一個(gè)更大的衛(wèi)生格局。
中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)：實(shí)行CHS-DRG之后，醫(yī)保部門面臨的挑戰(zhàn)有哪些？
鄭杰：醫(yī)保部門最大的挑戰(zhàn)是監(jiān)管難度變大。原來(lái)在按項(xiàng)目付費(fèi)的機(jī)制下，醫(yī)保部門的監(jiān)管工作主要就是核對(duì)藥品說(shuō)明書，看是否超適應(yīng)癥使用，是否超量使用，是非常簡(jiǎn)單的審核。但隨著CHS-DRG的到來(lái)，未來(lái)醫(yī)療行為的變化，一定把醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的博弈推向更深層次。醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否高靠診斷，是否推諉病人，是否分解住院等等。很顯然這不是醫(yī)保的技術(shù)本行，讓醫(yī)保深入到臨床的技術(shù)領(lǐng)域里，去和醫(yī)療機(jī)構(gòu)辨識(shí)，是在以己之短攻彼之長(zhǎng)。這是醫(yī)保的尷尬，對(duì)醫(yī)保來(lái)說(shuō)是極大的挑戰(zhàn)。
中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)：面對(duì)監(jiān)管挑戰(zhàn)，醫(yī)保部門怎么辦？
鄭杰：雖然監(jiān)管形勢(shì)變化，工作難度很大，但是其實(shí)并不可怕。第一，提升專業(yè)技能。作為現(xiàn)在改革，市場(chǎng)環(huán)境很復(fù)雜，醫(yī)保進(jìn)入改革快速通道，對(duì)醫(yī)保管理者要求極高，不能停滯不前，必須加強(qiáng)醫(yī)保管理隊(duì)伍素質(zhì)的建設(shè)。第二，依靠先進(jìn)技術(shù)手段。醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)要完備，通過(guò)系統(tǒng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。第三，要在大數(shù)據(jù)中找到醫(yī)療行為的變化，提前預(yù)防。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特長(zhǎng)是臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)，醫(yī)保部門的特長(zhǎng)是大數(shù)據(jù)分析。CHS-DRG源于大數(shù)據(jù)，通過(guò)分析大數(shù)據(jù)，一定能夠解答問(wèn)題所在。大數(shù)據(jù)可以實(shí)時(shí)跟蹤，當(dāng)CHS-DRG落地實(shí)施之后，醫(yī)院的醫(yī)療行為出現(xiàn)的前后變化就是主要關(guān)注點(diǎn)。例如一家醫(yī)院，在CHS-DRG落地前，同一個(gè)疾病中簡(jiǎn)單的不伴有合并癥的分組病例數(shù)較多，而落地之后該分組病例數(shù)急劇減少，相應(yīng)的，復(fù)雜的分組中病例數(shù)急劇增加，這就有高靠診斷的嫌疑。同樣，分解住院、減少必要醫(yī)療服務(wù)等問(wèn)題也能通過(guò)大數(shù)據(jù)分析看出端倪。這些問(wèn)題都會(huì)在年終考核的時(shí)候和結(jié)算進(jìn)行掛鉤。
中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)：CHS-DRG支付方式改革已經(jīng)在30個(gè)試點(diǎn)城市全部落地，參保人體驗(yàn)感如何？
鄭杰：參保人反饋的體驗(yàn)感還是很好的。有4點(diǎn)。第一，明碼標(biāo)價(jià)，老百姓心里有底。以病組為單位，一次住院打包付費(fèi)的價(jià)格不是指醫(yī)保基金打包付給醫(yī)院的價(jià)格，而是指醫(yī)保和患者加起來(lái)打包給醫(yī)院付款的總費(fèi)用，要求醫(yī)院在收治病人的時(shí)候，價(jià)格公開透明，讓老百姓明白看病。第二，規(guī)范醫(yī)療行為。以病組為單位打包付費(fèi)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷優(yōu)化路徑，規(guī)范行為，提出水分。規(guī)范之后，路徑達(dá)到最優(yōu)，對(duì)患者來(lái)說(shuō)治療效果有所提升。2019至2021年，30個(gè)DRG試點(diǎn)城市手術(shù)組和操作組占比呈上升趨勢(shì)，內(nèi)科組呈下降趨勢(shì)，非必要住院降低。以北京為例，在應(yīng)用DRG的十年間，在各項(xiàng)改革政策聯(lián)合發(fā)力下，藥占比由38.8%下降到24.2%，而與之相對(duì)應(yīng)的是醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占比有30.6%提升到了36%。第三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由無(wú)序提供新藥新技術(shù)新耗材的擴(kuò)張式發(fā)展轉(zhuǎn)向合理診療的內(nèi)涵式發(fā)展，整體效率提高，參保人少做了不必要的檢查，少吃了不必要的藥，體驗(yàn)感提高。第四，參保人負(fù)擔(dān)減輕。2019至2021年，30個(gè)試點(diǎn)城市次均費(fèi)用稱增長(zhǎng)趨勢(shì)，但隨著整體醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)是降低的。以廣西梧州市為例，自2021年1月啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)后，1-9月期間，平均住院日，次均住院費(fèi)用，患者自付比例，同比下降10.3%、6.1%、4.7%。（原標(biāo)題：鄭杰：DRG改革后市場(chǎng)反應(yīng)激烈，說(shuō)明改革改對(duì)了）
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