很多醫(yī)院在績效管理模式上進行了多方位的探索和嘗試，但大部分公立醫(yī)院的薪酬分配模式，仍然存在諸多弊端：過多強調(diào)工齡、職稱，缺乏量化、質(zhì)化指標；過多強調(diào)業(yè)務量，忽視質(zhì)量管理和醫(yī)療效率等；過于重視短期指標，忽視學科建設等內(nèi)涵領域略和目標；如何有效激勵和調(diào)動醫(yī)護人員的工作主動性，如何保證所有醫(yī)療系統(tǒng)工作人員的積極性和創(chuàng)新性，這成為目前醫(yī)院績效管理的首要問題。核心工作績效是團隊及個人在工作崗位上工作業(yè)績的體現(xiàn)，是員工最基本、最主要的績效項目，在個人績效獎金中權重最高，占比達50%以上。因此，解決了核心工作績效在薪酬結(jié)構(gòu)和各系列、各個層級人員的薪酬差距問題，就基本解決了績效獎金的內(nèi)部公平性問題。三維核心工作績效模型解決了“同量不同崗”“同崗不同量”“同量不同科”“同科不同量”“同科不同級”“同級不同科”的問題。而3個要素分別如何確定，成了阻礙績效改革的“三座大山”，只有攻克這“三座大山”，核心績效的問題才算完全解決。
職稱雖然是一個值得借鑒的重要指標，但并不是作為劃分層級的唯一標準。隨著醫(yī)院的快速發(fā)展，三甲醫(yī)院醫(yī)生的職稱晉升較快，職稱結(jié)構(gòu)往往呈現(xiàn)倒金字塔形，這與臨床工作的實際分工是不匹配的，往往存在“高職低聘”的情況。將績效崗位層級與職稱評聘分離，重新構(gòu)建醫(yī)療機構(gòu)各系列、各層級的績效崗位體系，包括崗位名稱、崗位等級和競聘條件，便可在縱向上對不同崗位進行區(qū)分。以醫(yī)生系列為例，醫(yī)院臨床診療工作可實行主診教授負責制，以醫(yī)療組為單位開展臨床工作，醫(yī)療組一般由1名主診教授、1名主管醫(yī)師及若干名住院醫(yī)師組成。在醫(yī)生系列中，除主診教授外的其他崗位，由人事處、科教處核定條件，在科室內(nèi)部競聘，醫(yī)生系列各崗位競聘條件見下表。經(jīng)過醫(yī)務處、人事處、科教處、護理部等相關管理科室的通力合作，能夠在縱向上根據(jù)不同系列、不同崗位的工作難度、執(zhí)業(yè)風險以及貢獻度，確定各個系列績效崗位體系的準入條件、競聘規(guī)則、競聘周期等要素，并根據(jù)績效獎金的投入情況，梳理各績效崗位的崗位系數(shù)和績效標準。
同一個系列的相同崗位在不同科室間的工作風險、技術難度和工作負荷是存在差異的，如何平衡不同科室之間的差異歷來是各個醫(yī)院的難題。根據(jù)各個系列和科室的勞動強度、執(zhí)業(yè)風險、技術難度、學科建設等因素，醫(yī)療機構(gòu)可采用全院問卷調(diào)查的方式，分別構(gòu)建醫(yī)生、醫(yī)技、護理、行政后勤、研究的綜合系數(shù)體系。根據(jù)不同科室的工作難度、執(zhí)業(yè)風險以及貢獻度，結(jié)合自身情況，構(gòu)建各個系列、各個科室綜合系數(shù)，以體現(xiàn)對各科室不同類別人員的綜合貢獻度。跨越績效崗位和科室綜合系數(shù)這“兩座大山”，通過橫向的綜合系數(shù)和縱向的績效崗位系數(shù)，可以建立以年薪制或者KPI制為理念的績效分配體系。醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)以往的績效獎金發(fā)放水平和績效獎金在醫(yī)院支出的預算比例，確定各系列、各科室、各層級崗位的核心工作績效基數(shù)。核心工作績效基數(shù)作為每個崗位核心工作績效的起點，是各系列、各科室橫向比較的基準值，體現(xiàn)的是醫(yī)院的“價值觀”。“第三座大山”——如何考核工作量與工作質(zhì)量
攻克核心工作方案，只剩最后“一座大山”——如何考核工作量與工作質(zhì)量？在醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的過程中，已經(jīng)有諸多理念或管理工具被成功地應用在績效管理中，如收支結(jié)余提成、項目提成、平衡計分卡、關鍵績效指標、目標管理法、相對價值比率、疾病診斷相關分組等。各種方式都有各自的優(yōu)缺點。
目前，很多醫(yī)院都在借鑒RBRVS體系作為臨床績效考核的辦法，RBRVS大體計算公式如下：科室績效獎金=
RBRVS點值×科室重點執(zhí)行診療項目總點數(shù)×質(zhì)量交叉檢查得分率
RBRVS體系的具體應用，主要可分成兩個方向：一是醫(yī)院所有科室通用一套RBRVS點數(shù)體系，使用RBRVS體系的科室點值相同，科室間可以橫向比較。在全國醫(yī)院中，這種應用方式居多。二是醫(yī)院每個科室有一套自己的RBRVS項目表，每個科室采用不同的點值核算績效獎金，科室間點數(shù)不具備可比性，采用自身縱向比較模式。RBRVS體系的兩種應用方案，各有優(yōu)、缺點，每家醫(yī)院具體情況不一樣，適合自己情況的，才是最好的。綜上所述，攻克核心工作績效中這三座大山可以有效解決三維核心工作績效模型中的 “綜合系數(shù)”“績效崗位”“考核辦法”這三大要素，進而核心績效的問題才能夠完全解決。
