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根據(jù)病案質(zhì)量驗(yàn)收結(jié)果，結(jié)合結(jié)算清單接口改造情況，將符合條件的一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)分批分期納入DRG實(shí)際付費(fèi)，2023年DRG支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

政策解讀：根據(jù)我市DRG改革三年行動(dòng)計(jì)劃，2023年DRG支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋的目標(biāo)任務(wù)。1-5月，我市已將通過(guò)病案質(zhì)量驗(yàn)收的131家一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入我市DRG實(shí)際付費(fèi)范圍。

(一)優(yōu)化完善DRG分組器。歸并刪減AB11(肝移植)等106個(gè)DRG病組，新增細(xì)分DA19(頭頸惡性腫瘤大手術(shù)，伴游離皮瓣修復(fù)術(shù))等24個(gè)DRG病組，調(diào)整FF19(大隱靜脈和小隱靜脈手術(shù))等8個(gè)病組的入組標(biāo)準(zhǔn)。

1、刪減合并106個(gè)病組　對(duì)于全年入組病例數(shù)小于等于30例的部分穩(wěn)定性較差病組，結(jié)合DRG分組技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)酌情予以歸并，按此原則共篩選出137個(gè)病組，其中19組為整個(gè)ADRG下各細(xì)分組病例均小于等于30，另外有12個(gè)為ADRG下僅一個(gè)病組(未區(qū)分合并癥并發(fā)癥的細(xì)分組)，統(tǒng)一歸并處理后共刪減106個(gè)DRG組。

2、新增西醫(yī)病組24個(gè)　　a、新增核心病組2個(gè)，頭面部皮瓣手術(shù)獨(dú)立成組，分出DA19(頭頸惡性腫瘤大手術(shù)，伴游離皮瓣修復(fù)術(shù))和DG29(顱/面骨手術(shù)，伴游離皮瓣修復(fù)術(shù));

b、新增雙側(cè)病組1個(gè)，明確單雙側(cè)疾病診斷編碼區(qū)分的病例，且全年雙側(cè)病例數(shù)量大于1000條的手術(shù)予以增加細(xì)分組，分出GE19雙側(cè)腹股溝及腹疝手術(shù)組;

c、新增細(xì)分組12個(gè)，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)本次提報(bào)意見(jiàn)，對(duì)于原分組方案中未區(qū)分合并癥并發(fā)癥的6個(gè)ADRG，進(jìn)一步進(jìn)行細(xì)分-BE2(腦血管介入治療)、BG2(小腸、大腸(含直腸)的大手術(shù))、IC3(除置換/翻修外的髖、肩、膝、肘、踝和足部關(guān)節(jié)的修復(fù)、重建手術(shù))、LB1(腎臟結(jié)石手術(shù))、CB3(晶體手術(shù))、GK3(結(jié)腸鏡治療操作)。

d、新增兒童病組7個(gè)，從兒童醫(yī)院原24個(gè)0.8系數(shù)病組中，挑選患者年齡小于17歲且2022年全年病例數(shù)量大于100的病組，單獨(dú)進(jìn)行小于17歲兒童病例分組。

e、基于胰十二指腸切除術(shù)、全胰切除術(shù)，新增GB19(消化系統(tǒng)疾病中胰十二指腸大手術(shù));HB19(肝、膽、胰疾病中胰十二指腸大手術(shù))兩個(gè)DRG病組。

3、兼顧臨床規(guī)律調(diào)整8個(gè)病組的入組標(biāo)準(zhǔn)　　a、原國(guó)家分組方案中，q54.900(尿道下裂)被分類到男性生殖系統(tǒng)疾病的M大類中，而這類診斷臨床常需要進(jìn)行尿道成形術(shù)58.4901，而該手術(shù)被歸納在腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病的L大類中，入LE1尿道手術(shù)組，本次調(diào)整考慮手術(shù)與診斷對(duì)應(yīng)關(guān)系，將q54.900尿道下裂加到L大類中，可使符合條件的病例入手術(shù)組(原本類似病例入MZ1其它男性生殖系統(tǒng)疾患);

b、手術(shù)操作39.9500血液透析調(diào)整入LL1腎透析;將38.5900X003大隱靜脈主干激光閉合術(shù)調(diào)整入FF1大隱靜脈和小隱靜脈手術(shù)，可讓相關(guān)疾病診斷和手術(shù)相匹配，順利進(jìn)入手術(shù)操作組;

c、異位妊娠OT1組，醫(yī)院無(wú)法明確部位(例如輸卵管壺腹部、峽部等)，新增000.900異位妊娠編碼進(jìn)分組方案。

(二)擴(kuò)大中醫(yī)DRG分組病種范圍。根據(jù)以上調(diào)整方案，形成2023年南京本地913分組器。擴(kuò)大中醫(yī)DRG分組病種范圍。繼續(xù)擴(kuò)大到中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，探索中醫(yī)內(nèi)科特色病種按DRG分組，新增中醫(yī)骨傷、肛癰等28個(gè)中醫(yī)DRG病組。

政策解讀：結(jié)合《江蘇省中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案目錄》，將中醫(yī)DRG分組從地方特色病種擴(kuò)大到中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，并探索中醫(yī)內(nèi)科特色病種按DRG分組。經(jīng)組織申報(bào)，6家中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種38個(gè)，選取其中14個(gè)病種按病癥結(jié)合的原則進(jìn)行細(xì)分組28個(gè)。

(三)擴(kuò)大基礎(chǔ)病組覆蓋范圍。按照常見(jiàn)、輕癥、易治、穩(wěn)定的基本原則，新增遴選ES35(呼吸系統(tǒng)感染/炎癥，伴有并發(fā)癥和合并癥)等18個(gè)基礎(chǔ)病組。

政策解讀：經(jīng)組織申報(bào)，26家醫(yī)院申報(bào)基礎(chǔ)病組67個(gè)，選取臨床診療成熟、技術(shù)差異不大、醫(yī)療費(fèi)用穩(wěn)定、病例數(shù)量較多的14個(gè)作為新增基礎(chǔ)病組。按基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)小于100+年度病例數(shù)大于1000+尾號(hào)5或9的標(biāo)準(zhǔn)篩選出42條備選病組，經(jīng)征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)，2023年新增18個(gè)基礎(chǔ)病組。

(一)建立病組合理控費(fèi)激勵(lì)約束機(jī)制。按照本年度DRG分組方案，以近三年歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)測(cè)算基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)，并建立病組合理控費(fèi)激勵(lì)約束機(jī)制。

鑒于DRG付費(fèi)是基于歷史費(fèi)用逐年“擠水分”的基本原理，為防止出現(xiàn)“鞭打快?！爆F(xiàn)象，建議對(duì)于統(tǒng)計(jì)測(cè)算出的新版基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)建立DRG病組合理控費(fèi)激勵(lì)約束機(jī)制，要點(diǎn)如下：

1.篩選兩版分組重疊的穩(wěn)定病組共808個(gè)，基于新版913分組方案測(cè)算2022年對(duì)2021年基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)的變化幅度;

2.對(duì)于新版基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)出現(xiàn)下降的，上一年度入組病例數(shù)大于60條、醫(yī)保結(jié)算率低于100%、控費(fèi)效率因素(檢查檢驗(yàn)占比、藥占比、耗占比、政策范圍外費(fèi)用占比)中2項(xiàng)以上出現(xiàn)下降的病組，基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)調(diào)整為按2022年標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;(涉及177個(gè)病組)

3.對(duì)于基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)同比降幅小于10%的重疊病組，因其符合整體點(diǎn)數(shù)下降趨勢(shì)(作為參考兩版分組器808個(gè)重疊的穩(wěn)定病組點(diǎn)數(shù)同比平均為-12.77%)，基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)不做調(diào)整;(涉及131個(gè)病組)

4.對(duì)于新版基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)降幅在10%以上的其他病組，根據(jù)基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)降幅分段設(shè)置病組調(diào)補(bǔ)封頂線后，按基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)調(diào)整公式進(jìn)行調(diào)整：基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)調(diào)整比例(P)=Σ調(diào)整因素n*權(quán)重n，其中調(diào)整因素遵循“普適性、客觀性、可收集”的原則，各調(diào)整因素權(quán)重按其相對(duì)于DRG改革的重要程度測(cè)算設(shè)置。(涉及419個(gè)病組)

5.對(duì)于新版基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)增幅10%以上的病組，且2022年實(shí)際醫(yī)保結(jié)算率大于100%的重疊病組，分段對(duì)應(yīng)設(shè)置病組調(diào)控封頂線后，按基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)調(diào)整公式進(jìn)行下調(diào)。(涉及5個(gè)病組)

對(duì)基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)增幅10%以下的病組，或者增幅大于10%但2022年實(shí)際醫(yī)保結(jié)算率小于100%的，基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)不做調(diào)整。(涉及76個(gè)病組)

(二)確定2023年DRG預(yù)算點(diǎn)值。兼顧“乙類乙管”后醫(yī)療需求釋放、基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)規(guī)?？s小、級(jí)別系數(shù)整體上浮等因素，2023年DRG預(yù)算點(diǎn)值暫按128元/點(diǎn)執(zhí)行。對(duì)于低倍率病例實(shí)行按實(shí)結(jié)算。

按醫(yī)?；痤A(yù)算總額130億預(yù)算點(diǎn)值：　2023年DRG住院預(yù)算總費(fèi)用=1300000萬(wàn)元+521410.55*(1+12.45%)萬(wàn)元+2971.43*3萬(wàn)元=1895240.45萬(wàn)元;2023年DRG年度預(yù)算點(diǎn)值=1895240.45萬(wàn)元/﹝11758.16*(1+21.55%)+193.82*3﹞=127.42元/點(diǎn)

3.關(guān)于低倍率病例按實(shí)結(jié)算　醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于低倍率病例普遍超支反映較大，客觀上也影響集采落地效果，建議對(duì)于低倍率病例調(diào)整為按實(shí)結(jié)算。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2022年低倍率病例共計(jì)79811條，如對(duì)于低倍率病例調(diào)整為按實(shí)結(jié)算，每年約需增加醫(yī)?；鹬С?602.81萬(wàn)元。

(一)調(diào)整級(jí)別系數(shù)。以一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別系數(shù)為基準(zhǔn)，暫定2023年三甲、三級(jí)、二甲、二級(jí)、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別系數(shù)分別為1.08、1.05、1.03、1.01、1.00。

政策解讀：根據(jù)前次研究意見(jiàn)，基于一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)上浮級(jí)別系數(shù)幅度過(guò)大(三甲、三級(jí)、二甲、二級(jí)、一級(jí)分別為1.18、1.15、1.08、1.05、1)，本次控制在原級(jí)別系數(shù)上予以小幅上調(diào)，具體需考慮基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)調(diào)整情況，結(jié)合模擬測(cè)算結(jié)果合理確定。

(二)優(yōu)化?？葡禂?shù)。對(duì)于承擔(dān)集中收治甲、乙類傳染病以及精神類疾病救治任務(wù)、收治結(jié)構(gòu)單一的老年病醫(yī)院、口腔醫(yī)院等三級(jí)專科醫(yī)院，專科系數(shù)為1.03。將兒童?？葡禂?shù)上調(diào)為1。對(duì)特色?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)、重癥病例占比高、模擬結(jié)算偏差大的?？撇〗M，結(jié)合實(shí)際賦予?？撇〗M系數(shù)。

政策解讀：結(jié)合2022年DRG付費(fèi)運(yùn)行情況，考慮913分組器基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)下降的影響，采取差別化醫(yī)保支付政策，適度上調(diào)原市二院、腦科醫(yī)院專科系數(shù)，同時(shí)將老年病醫(yī)院、口腔醫(yī)院納入?？葡禂?shù)調(diào)整范圍。對(duì)于病組?？葡禂?shù)，考慮到年度變化可能較大，以在年終結(jié)合實(shí)際情況靈活調(diào)整作為補(bǔ)充。

(三)動(dòng)態(tài)管理學(xué)術(shù)系數(shù)。建立學(xué)術(shù)系數(shù)重點(diǎn)病組動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，新增或取消學(xué)術(shù)系數(shù)相關(guān)資質(zhì)的，應(yīng)當(dāng)于次月10日前報(bào)市醫(yī)保局備案。其中對(duì)于學(xué)術(shù)系數(shù)資質(zhì)被取消但逾期不報(bào)者，取消其當(dāng)年全部學(xué)術(shù)系數(shù)傾斜，同時(shí)三年內(nèi)不得申報(bào)新的學(xué)術(shù)系數(shù)重點(diǎn)病組。在2022年學(xué)術(shù)系數(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)于承擔(dān)國(guó)家緊急醫(yī)學(xué)救援項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參照國(guó)家醫(yī)學(xué)中心或國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心牽頭單位標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其重點(diǎn)病組賦予學(xué)術(shù)系數(shù)1.04。

(四)新增前沿系數(shù)。對(duì)于在國(guó)際國(guó)內(nèi)有重要學(xué)術(shù)地位、國(guó)際診療指南制定者或牽頭單位、國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)以上獎(jiǎng)勵(lì)獲得者牽頭單位、外籍院士獲得者所在臨床科室，參照國(guó)家醫(yī)學(xué)中心或國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心牽頭單位標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其重點(diǎn)病組賦予學(xué)術(shù)系數(shù)1.04。前沿系數(shù)與學(xué)術(shù)系數(shù)重合的，按較高系數(shù)適用。

政策解讀：經(jīng)征求省人民醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)，明確以下前沿系數(shù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：

1、在中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)及國(guó)際相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)擔(dān)任主委、副主委

2、國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)以上獎(jiǎng)勵(lì)獲得者牽頭單位;

3、參與國(guó)際診療指南(專家共識(shí))的制定，并至少在某項(xiàng)技術(shù)方案的主要制定者，或者是制定指南的牽頭單位;

4.獲得外籍院士稱號(hào)者。對(duì)于符合以上條件之一者，

建議結(jié)合2023年DRG支付方式改革政策，在核準(zhǔn)相關(guān)佐證材料后，對(duì)其所在臨床科室重點(diǎn)病組賦予國(guó)際影響力系數(shù)1.04。

(五)擴(kuò)大高新技術(shù)應(yīng)用系數(shù)。支持高新技術(shù)成果臨床應(yīng)用，在智能輔助機(jī)器人手術(shù)、飛秒激光手術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜置入、腫瘤的斷層調(diào)強(qiáng)放療的基礎(chǔ)上，增補(bǔ)計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用手術(shù)、胎兒宮內(nèi)精準(zhǔn)治療、準(zhǔn)分子激光治療復(fù)雜冠脈病變、精準(zhǔn)肺亞段手術(shù)、“麒麟刀”精準(zhǔn)放射治療系統(tǒng)應(yīng)用、新型直視化膽胰子鏡系統(tǒng)應(yīng)用等6個(gè)高新技術(shù)項(xiàng)目。高新技術(shù)項(xiàng)目費(fèi)用不納入醫(yī)保范圍外費(fèi)用考核。

在去年底醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)高新技術(shù)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，組織召開(kāi)高新技術(shù)項(xiàng)目論證會(huì)，經(jīng)梳理合并成10個(gè)高新技術(shù)項(xiàng)目。

(六)完善價(jià)值醫(yī)療系數(shù)。深化價(jià)值醫(yī)療付費(fèi)，對(duì)經(jīng)推薦評(píng)審的以下項(xiàng)目或病組，可賦予價(jià)值醫(yī)療系數(shù)或增加點(diǎn)數(shù)。

1.聯(lián)合手術(shù)、雙側(cè)手術(shù)、多學(xué)科聯(lián)合治療等集約高效的治療方式;

2.臨床療效較好、節(jié)約后續(xù)醫(yī)療資源較多但治療費(fèi)用較高、基金超支明顯的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目;

3.加速康復(fù)治療、多專一體化診療、中醫(yī)輔助治療效果好等集約資源或臨床價(jià)值顯著的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目;

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保高鐵上醫(yī)院病組費(fèi)用排行榜獲得金牌，在實(shí)踐中提出規(guī)范臨床路徑管理的病組;

5.對(duì)于收治結(jié)構(gòu)單一、重癥患者占比較高、臨床療效確切、醫(yī)保結(jié)算超支突出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在有效探索臨床療效量表的基礎(chǔ)上，可以申報(bào)療效價(jià)值顯著的重點(diǎn)病組。

考慮一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加DRG付費(fèi)改革后，個(gè)別收治結(jié)構(gòu)單一的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算矛盾較大，通過(guò)DRG常規(guī)機(jī)制難以有效調(diào)節(jié)。建議根據(jù)2023年DRG實(shí)際付費(fèi)運(yùn)行情況，對(duì)其確有價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)予以單議后適度補(bǔ)償。

(七)新增中醫(yī)系數(shù)。按照三級(jí)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以中醫(yī)為主治療的出院患者比例”指標(biāo)變化，同比增幅在20%(含)~30%(不含)、30%(含)~50%(不含)、50%(含)~80%(不含)、80%(含)以上的，對(duì)其中醫(yī)DRG病組分別賦予中醫(yī)系數(shù)1.02、1.03、1.04、1.05。

中醫(yī)系數(shù)主要參考國(guó)家三級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院績(jī)效考核中的國(guó)家定量監(jiān)測(cè)指標(biāo)“以中醫(yī)為主治療的出院患者比例”設(shè)立，指以中醫(yī)為主治療的出院患者人次數(shù)占同期出院患者總?cè)舜螖?shù)的比例，等于以中醫(yī)為主治療的出院患者人次數(shù)/同期出院患者總?cè)舜螖?shù)×100%，是衡量醫(yī)院中醫(yī)治療疾病的主要指標(biāo)，也是目前中醫(yī)醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的體現(xiàn)。

據(jù)調(diào)查，2022年我市“以中醫(yī)為主治療的出院患者比例”三級(jí)醫(yī)院為4.75%，二級(jí)醫(yī)院為13.88%?？紤]二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算率較高，建議2023年試行對(duì)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以中醫(yī)為主治療的出院患者比例”同比增幅較多的，對(duì)其中醫(yī)DRG病組賦予不同中醫(yī)系數(shù)。

對(duì)以下項(xiàng)目原則上按項(xiàng)目單獨(dú)結(jié)算：對(duì)于人工耳蝸，按其醫(yī)保支付上限單獨(dú)結(jié)算;對(duì)于人工晶體，按不超過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度用量的50%執(zhí)行;對(duì)于患者可選擇的特需床位費(fèi)，按不超過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總床日數(shù)的5%執(zhí)行。

對(duì)于超標(biāo)特需床位費(fèi)，以及人工耳蝸、人工晶體等部分特殊植入性耗材，試行建立DRG特殊項(xiàng)目支付機(jī)制。在基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)測(cè)算時(shí)，剔除以下項(xiàng)目費(fèi)用;在實(shí)際付費(fèi)時(shí)，對(duì)于我市醫(yī)保目錄庫(kù)里的人工耳蝸、人工晶體均按項(xiàng)目單獨(dú)結(jié)算，對(duì)于特需床位費(fèi)參照衛(wèi)健部門(mén)限定標(biāo)準(zhǔn)(不超過(guò)10%)，同時(shí)考慮剔除異地就醫(yī)住院特需因素，暫時(shí)設(shè)定限制條件5%。與治療無(wú)關(guān)的非醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目(收費(fèi)項(xiàng)目編碼15)，不參與基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)測(cè)算和付費(fèi)。

對(duì)于基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)100點(diǎn)及以下、100-300點(diǎn)(含)、300點(diǎn)以上的DRG付費(fèi)病例，按實(shí)際住院總費(fèi)用與結(jié)算費(fèi)用的比值，在各參改醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)由高到低分別排序，對(duì)排序靠前一定比例的危重病例，由市醫(yī)保中心組織病案合理性審核后，對(duì)合理費(fèi)用按實(shí)結(jié)算。

分檔設(shè)置不同病例抽取比例，利用大數(shù)據(jù)主動(dòng)抽取符合條件的極值病例，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)工作負(fù)擔(dān)，更加貼合醫(yī)療服務(wù)實(shí)際。

對(duì)于在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次連續(xù)住院時(shí)間超過(guò)15天(不含)的康復(fù)類、精神類住院患者，以及惡性腫瘤晚期姑息治療(安寧療護(hù))患者等，當(dāng)月DRG預(yù)結(jié)算出現(xiàn)超支的，每季度暫按住院時(shí)間分類予以補(bǔ)償：15天<住院日≤30天，補(bǔ)償超支部分的50%;30<住院日≤60天，補(bǔ)償超支部分的60%;住院日>60天，補(bǔ)償超支部分的80%。

鑒于2022年DRG實(shí)際付費(fèi)運(yùn)行過(guò)程中，這三類情況矛盾較大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映較多，但國(guó)內(nèi)尚無(wú)完美解決模式。因此，在康復(fù)病組按床日付費(fèi)模式落地之前，采用此過(guò)渡措施予以政策回應(yīng)和適度補(bǔ)償。

對(duì)于腦性癱瘓、腦缺血性疾患等需要長(zhǎng)期康復(fù)的病組，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首發(fā)住院或急性期治療結(jié)束后仍需轉(zhuǎn)入院內(nèi)其他科室治療其他病組疾病的，對(duì)兩次住院治療費(fèi)用按DRG正常結(jié)算。鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將急性后期治療患者有序、安全下轉(zhuǎn)到醫(yī)共體(醫(yī)聯(lián)體)內(nèi)的下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。加強(qiáng)同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平行互轉(zhuǎn)備案管理，嚴(yán)格執(zhí)行欺詐騙保醫(yī)?；鸨O(jiān)管規(guī)定。

根據(jù)“15天轉(zhuǎn)院”專題調(diào)研報(bào)告，原則性表述制定。具體措施詳見(jiàn)《關(guān)于協(xié)同治理“15天出院再住院”問(wèn)題的意見(jiàn)》。

參改醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別系數(shù)的調(diào)節(jié)功能，DRG三甲、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)分別安排級(jí)別系數(shù)中的0.02、0.01以上，二甲、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)酌情安排部分資金，用于及時(shí)解決經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保處(辦)審核確需住院大于15天病例的費(fèi)用超支部分。

2022年，三級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)均已制定DRG院內(nèi)績(jī)效平衡方案。今年，需要結(jié)合破解“15天轉(zhuǎn)院”難題，充分發(fā)揮級(jí)別系數(shù)調(diào)節(jié)作用 ，跟蹤醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行情況，將協(xié)同治理真正落到實(shí)處。

對(duì)于以醫(yī)保部門(mén)限定住院時(shí)間和金額為借口，要求尚未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊咛崆稗k理出院的，或者無(wú)正當(dāng)理由推諉拒收急危重癥病例的，經(jīng)查實(shí)認(rèn)定后，根據(jù)該不良行為發(fā)生數(shù)量和情節(jié)輕重扣減結(jié)算點(diǎn)數(shù)，最高可按醫(yī)保結(jié)算率不超過(guò)100%執(zhí)行。

針對(duì)DRG支付方式改革固有的可能導(dǎo)致醫(yī)療不足、“15天轉(zhuǎn)院”等難題，加大對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范和引導(dǎo)力度。