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環(huán)節(jié)病案質(zhì)量控制（簡稱“環(huán)節(jié)質(zhì)控”）是對在院病歷，即對全院的運行病歷實行實時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，是醫(yī)療質(zhì)量評價體系的重要指標之一。當前，強化環(huán)節(jié)病歷質(zhì)控已成為提高病案管理乃至整個醫(yī)療質(zhì)量的突破口。

在環(huán)節(jié)質(zhì)控中，對于系統(tǒng)可以自動采集的數(shù)據(jù)，由軟件自動完成輸入；對于需要輸入的病歷項目，系統(tǒng)自動檢測缺項，提示醫(yī)護人員完成病歷項目輸入。

以衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》、醫(yī)院三級醫(yī)療查房制度和手術(shù)后工作的項目為監(jiān)控，建立電子病歷監(jiān)控指標，制定運行病歷質(zhì)量評分標準和建立病歷等級標準，即甲級病歷為≥90分，乙級病歷為90-75分，丙級病歷為≤75分。

系統(tǒng)根據(jù)數(shù)學評分模型，對監(jiān)控數(shù)據(jù)進行自動評分，并判定病歷等級。病歷書寫內(nèi)容項目缺項檢查只對項目是否“有”或“無”監(jiān)控。

在三級網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控中，一級質(zhì)控由質(zhì)控員（經(jīng)治醫(yī)師）負責對自己管理的病歷質(zhì)量檢查；二級質(zhì)控以質(zhì)控醫(yī)生和質(zhì)控護士牽頭，及醫(yī)療護理骨干組成的質(zhì)控組對全科室病歷質(zhì)量管理；三級質(zhì)控由科主任審核檢查。通過嚴格質(zhì)控來提高病歷質(zhì)量，在一定程度上減少甚至消除病歷書寫內(nèi)涵錯誤。

終末病歷質(zhì)量控制（簡稱“終末質(zhì)控”）是在患者出院后，病歷上架存檔前的病歷檢查，目的是確保病案書寫內(nèi)容質(zhì)量及格式能夠滿足醫(yī)療、研究、教學等方面的質(zhì)量要求。

首頁質(zhì)控和形式審查利用質(zhì)控軟件自動核查病歷首頁基本信息是否填寫完整，并重點核查手術(shù)操作、輸血次數(shù)和輸血量、治療方式、搶救記錄和隨診區(qū)間等易發(fā)生醫(yī)療糾紛的信息。

編碼員對疾病和手術(shù)編碼時，同時核對疾病名稱、手術(shù)操作記錄和病理結(jié)果是否與入院記錄、手術(shù)記錄、出院記錄的診斷相符合。病案管理人員根據(jù)《出院病人紙質(zhì)病案內(nèi)容簽收對照表》對病歷內(nèi)容完整性逐一核實。

若發(fā)現(xiàn)電子病歷首頁信息不完整或不正確，病歷完整性檢查發(fā)現(xiàn)缺漏和錯夾其他病人資料，則通過質(zhì)控系統(tǒng)軟件反饋給書寫病歷的醫(yī)師，監(jiān)督各科室修改情況，采取循環(huán)扣分模式，直至病歷修改正確為止。病歷質(zhì)控與各科室或個人年終考核相掛鉤，做到責任追蹤落實到個人。