近日，國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所發(fā)布《關(guān)于公示2022年度電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)新增高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)果的通知》，該名單共有89家醫(yī)院，其中有8家醫(yī)院通過6級(jí)，占比不到10%?？梢哉f，醫(yī)院要邁上電子病歷6級(jí)臺(tái)階并非易事。
根據(jù)2018版《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，6級(jí)的要求是：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級(jí)醫(yī)療決策支持。其關(guān)鍵詞是：全流程、閉環(huán)、高級(jí)醫(yī)療決策支持。本文將對(duì)5級(jí)和6級(jí)的基本項(xiàng)進(jìn)行對(duì)比分析，探究5級(jí)升6級(jí)的關(guān)鍵點(diǎn)和難點(diǎn)。
6級(jí)與5級(jí)基本項(xiàng)對(duì)比
在電子病歷評(píng)級(jí)的39個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目中，5級(jí)的基本項(xiàng)有20個(gè)，選擇項(xiàng)是6/19個(gè)（在19個(gè)選擇項(xiàng)中需要至少6個(gè)項(xiàng)目達(dá)標(biāo)），最低總評(píng)分為140分（如圖1所示）。
圖1 電子病歷5級(jí)要求：基本項(xiàng)20個(gè)（綠色標(biāo)記），選擇項(xiàng)6/19個(gè)
電子病歷6級(jí)的基本項(xiàng)有21個(gè)，選擇項(xiàng)是5/18個(gè)（在18個(gè)選擇項(xiàng)中需要至少5個(gè)項(xiàng)目達(dá)標(biāo)），最低總評(píng)分為170分（如圖2所示）。
圖2 電子病歷6級(jí)要求：基本項(xiàng)21個(gè)（綠色標(biāo)記），選擇項(xiàng)5/18個(gè)
對(duì)比5級(jí)和6級(jí)的基本項(xiàng)可以發(fā)現(xiàn)，與5級(jí)的20個(gè)基本項(xiàng)相比，6級(jí)有21個(gè)基本項(xiàng)。雖然在數(shù)量上只多了1個(gè)，但在具體項(xiàng)目上變化較多：6級(jí)比5級(jí)增加了9個(gè)基本項(xiàng)，同時(shí)又減少了8個(gè)基本項(xiàng)。
9個(gè)增加項(xiàng)如表1所示，主要集中在檢查、檢驗(yàn)、治療、手術(shù)、輸血等方面，要實(shí)現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理。
8個(gè)減少項(xiàng)如表2所示，主要集中在病房醫(yī)師、門診醫(yī)師和電子病歷基礎(chǔ)這三個(gè)工作角色中。當(dāng)然，減少的這8個(gè)基本項(xiàng)都是在5級(jí)已經(jīng)完成的。
1.病房醫(yī)師-病房檢驗(yàn)申請(qǐng)
電子病歷6級(jí)對(duì)“病房檢驗(yàn)申請(qǐng)”的要求包括：（1）下達(dá)申請(qǐng)醫(yī)囑時(shí)，能查詢臨床醫(yī)療記錄，能夠針對(duì)病人性別、診斷、以往檢驗(yàn)申請(qǐng)與結(jié)果等進(jìn)行申請(qǐng)合理性自動(dòng)審核，并針對(duì)問題申請(qǐng)給出提示；（2）形成完整的檢驗(yàn)閉環(huán)，可隨時(shí)查看標(biāo)本狀態(tài)、檢驗(yàn)進(jìn)程狀態(tài)；（3）下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可根據(jù)臨床路徑或指南列出所需檢驗(yàn)項(xiàng)目。
在數(shù)據(jù)質(zhì)量方面，6級(jí)要求：（1）病房檢驗(yàn)申請(qǐng)常用項(xiàng)的完整性；（2）申請(qǐng)下達(dá)與標(biāo)本采集時(shí)間符合邏輯關(guān)系。
2.病房醫(yī)師-病房檢查申請(qǐng)
電子病歷6級(jí)對(duì)“病房檢查申請(qǐng)”的要求包括：（1）檢查申請(qǐng)可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動(dòng)預(yù)約；（2）形成完整的檢查閉環(huán)，檢查執(zhí)行狀態(tài)可實(shí)時(shí)查看；（3）下達(dá)申請(qǐng)醫(yī)囑時(shí)，能夠針對(duì)病人性別、診斷、以往檢查結(jié)果等對(duì)申請(qǐng)合理性進(jìn)行自動(dòng)檢查并提示；（4）下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可根據(jù)臨床路徑和指南列出所需檢查項(xiàng)目。
在數(shù)據(jù)質(zhì)量方面，6級(jí)要求：（1）病房檢查申請(qǐng)數(shù)據(jù)據(jù)與檢查科室登記記錄中相關(guān)時(shí)間符合邏輯；（2）臨床路徑中定義的檢查項(xiàng)目編碼與檢查科室的項(xiàng)目編碼內(nèi)容一致性等。
3.門診醫(yī)師-門診檢驗(yàn)申請(qǐng)
6級(jí)要求：（1）形成完整的檢驗(yàn)閉環(huán)，檢驗(yàn)申請(qǐng)、標(biāo)本情況能夠隨時(shí)跟蹤；（2）能夠針對(duì)病人性別、診斷、以往檢驗(yàn)申請(qǐng)與結(jié)果等進(jìn)行申請(qǐng)合理性自動(dòng)審核，并針對(duì)問題申請(qǐng)給出提示。
數(shù)據(jù)質(zhì)量的要求是：（1）門診檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄時(shí)間項(xiàng)目完整性；（2）檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄與醫(yī)療流程上下游相關(guān)記錄有關(guān)項(xiàng)目合乎時(shí)間邏輯關(guān)系。
4.門診醫(yī)師-門診檢查申請(qǐng)
6級(jí)要求：（1）申請(qǐng)后可隨時(shí)跟蹤檢查進(jìn)展情況；（2）檢查申請(qǐng)可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動(dòng)預(yù)約；（3）下達(dá)申請(qǐng)時(shí)，能夠針對(duì)病人性別、診斷、以往檢查結(jié)果等對(duì)申請(qǐng)合理性進(jìn)行自動(dòng)檢查并提示。
在數(shù)據(jù)質(zhì)量方面，6級(jí)要求：（1）門診檢查申請(qǐng)記錄常用項(xiàng)完整性；（2）門診檢查申請(qǐng)記錄與檢查科室登記記錄相關(guān)記錄時(shí)間符合邏輯關(guān)系。
5.檢查科室-檢查記錄
6級(jí)對(duì)“檢查記錄”的要求包括：（1）檢查數(shù)據(jù)產(chǎn)生過程有狀態(tài)記錄，并有查詢和跟蹤工具；（2）檢查全過程數(shù)據(jù)記錄具有防止病人、檢查數(shù)據(jù)、圖像不對(duì)應(yīng)的自動(dòng)核查處理；（3）記錄檢查測(cè)量值時(shí)具有基本的選擇或自動(dòng)判斷提示功能，包括：各種測(cè)量值的合理范圍、注釋說明的合理詞匯范圍等。
在數(shù)據(jù)質(zhì)量方面，6級(jí)要求：檢查記錄與醫(yī)療流程上下游相關(guān)數(shù)據(jù)記錄中的時(shí)間項(xiàng)符合邏輯關(guān)系。
6.檢驗(yàn)處理-標(biāo)本處理
6級(jí)對(duì)“標(biāo)本處理”的要求包括：（1）標(biāo)本采集、傳送及交接狀態(tài)可獲得，并能夠供實(shí)驗(yàn)室、臨床科室共享；（2）能夠提供與病人用藥、生理周期、檢驗(yàn)項(xiàng)目等相關(guān)聯(lián)的自動(dòng)核對(duì)，避免獲得不恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本；（3）對(duì)于不合格標(biāo)本能夠反饋給采集部門并有說明。
在數(shù)據(jù)質(zhì)量方面，6級(jí)要求：（1）標(biāo)本傳送記錄完整性；（2）檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄與標(biāo)本處理相關(guān)記錄中時(shí)間項(xiàng)目符合醫(yī)療處理流程的邏輯關(guān)系。
7.治療信息處理-手術(shù)預(yù)約與登記
6級(jí)對(duì)“手術(shù)預(yù)約與登記”的要求包括：（1）具有對(duì)手術(shù)全過程狀態(tài)記錄及在院內(nèi)顯示功能；（2）手術(shù)過程信息、手術(shù)物品清點(diǎn)與核對(duì)數(shù)據(jù)成為手術(shù)記錄內(nèi)容；（3）根據(jù)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果、病人評(píng)估信息和知識(shí)庫(kù)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)能給出警示；（4）對(duì)于術(shù)前文檔有完整性檢查，并對(duì)問題給出提示。
在數(shù)據(jù)質(zhì)量方面，6級(jí)要求：（1）手術(shù)記錄完整性；（2）手術(shù)記錄與相關(guān)上下游記錄之間時(shí)間符合醫(yī)療過程的邏輯。
8.治療信息處理-監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)
6級(jí)對(duì)“監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)”的要求是：具有根據(jù)體征數(shù)據(jù)與藥物治療、檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)結(jié)果分析的知識(shí)庫(kù)。
在數(shù)據(jù)質(zhì)量方面，6級(jí)要求：監(jiān)護(hù)記錄與相關(guān)醫(yī)療記錄的時(shí)間項(xiàng)目符合醫(yī)療過程時(shí)間邏輯。
9.醫(yī)療保障-配血與用血
6級(jí)對(duì)“配血與用血”的要求包括：（1）用血整個(gè)過程有完整記錄；（2）系統(tǒng)中在各個(gè)環(huán)節(jié)有根據(jù)病人體征、基本情況、檢驗(yàn)結(jié)果、診斷等進(jìn)行用血安全檢查監(jiān)控環(huán)節(jié)，出現(xiàn)不符合安全條件時(shí)自動(dòng)給出警示。
在數(shù)據(jù)質(zhì)量方面，6級(jí)要求：配血記錄與用血記錄相關(guān)時(shí)間項(xiàng)目符合醫(yī)療過程的邏輯關(guān)系。
總之，電子病歷6級(jí)更加強(qiáng)調(diào)醫(yī)療業(yè)務(wù)項(xiàng)目過程數(shù)據(jù)的采集、記錄與共享功能，能夠展現(xiàn)全流程狀態(tài)，能夠依據(jù)知識(shí)庫(kù)對(duì)本環(huán)節(jié)提供實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)核查、提示與管控功能。同時(shí)對(duì)知識(shí)庫(kù)和閉環(huán)管理提出了更高要求，要求形成全院級(jí)、多維度醫(yī)療知識(shí)庫(kù)體系。
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