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2009年12月8日衛(wèi)生部下發(fā)《臨床路徑管理試點工作方案》，我國臨床路徑試點工作正式啟動。至2011年底，衛(wèi)生部共制訂下發(fā)22個專業(yè)331個病種的臨床路徑，并建立了臨床路徑管理質(zhì)控數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)上報平臺。

部分試點醫(yī)院積極探索臨床路徑電子化管理，利用已有的醫(yī)院信息系統(tǒng)建立了科學(xué)、有效的臨床路徑信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)院的信息化建設(shè)有力地推動了臨床路徑試點工作的開展，完善的臨床信息集成系統(tǒng)及變異信息收集系統(tǒng)，對完整的收集數(shù)據(jù)、及時分析、完善實施策略等都有著重要作用。

20世紀60年代美國人均醫(yī)療費用為每年80美元，到了20世紀80年代末，人均醫(yī)療費用上漲到每年1710美元，增加了21倍。美國政府為了遏制醫(yī)療費用的不斷上漲，提高衛(wèi)生資源的利用率，1983年10月1日以法律的形式確定了“診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制(DRGs-PPS)”，用于老年醫(yī)療保險(medicare)和貧困醫(yī)療補助(medicaid)方案的住院醫(yī)療費的支付。即同一種診斷相關(guān)分類(DRGs)病人均按同樣的標準付費，與醫(yī)院實際的服務(wù)成本無關(guān)。

這樣，醫(yī)院只有在所提供服務(wù)花費的成本低于DRGs-PPS的標準時才能盈利。在這樣的背景下，1985 年美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心(the New England Medical Center, NEMC)的護士Karen Zander第一個運用臨床路徑，這種方法被證實既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約護理費用，又可以達到預(yù)期的治療效果。NEMC 是公認的美國最早采用臨床路徑概念和在臨床上應(yīng)用的醫(yī)院。此后，該模式受到了美國醫(yī)學(xué)界的重視，許多機構(gòu)紛紛效仿，并不斷發(fā)展應(yīng)用到歐洲、澳大利亞以及部分亞洲國家，逐漸成為既能貫徹質(zhì)量保證法以及持續(xù)質(zhì)量改進法，又能節(jié)約資源的治療標準化模式。

1995 年中國臺灣推行健康保險制度，開始引入臨床路徑;1998年以來，中國大陸一些醫(yī)院也逐步意識到臨床路徑的優(yōu)越性，北京、天津、重慶等國內(nèi)一些城市的大醫(yī)院相繼開展了部分病種的臨床路徑的研究和試點工作。2009年全國衛(wèi)生工作會議明確指出要開展臨床路徑，切實提高醫(yī)療質(zhì)量。

臨床路徑(clinical pathway，CP)是指“由醫(yī)療、護理及相關(guān)專業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對某種疾病或某種手術(shù)制訂的具有科學(xué)性(或合理性)和時間順序性的病人照顧計劃”。

臨床路徑是針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進治療組織和疾病管理的方法。相對于指南來說，其內(nèi)容更簡潔、易讀，適用于多學(xué)科多部門具體操作，是針對特定疾病的診療流程，注重治療過程中各?？崎g的協(xié)同性，注重治療的結(jié)果、時間性。

它是包含了循證醫(yī)學(xué)、整體護理、成本控制，持續(xù)質(zhì)量改進(CQ)、PDCA循環(huán)等理論的標準化醫(yī)療護理模式。其制訂是綜合多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識的過程，包括臨床、護理、藥劑、檢驗、麻醉、營養(yǎng)、康復(fù)、心理以及醫(yī)院管理，甚至包括法律、倫理等。其設(shè)計要依據(jù)住院的時間流程，結(jié)合治療過程中的效果，對檢查、治療的項目、順序和時限進行規(guī)定。最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、降低成本、提高質(zhì)量的作用。

臨床路徑是診療流程標準化管理。在對現(xiàn)有診療流程進行重組的基礎(chǔ)上，參照循證醫(yī)學(xué)、工業(yè)工程、質(zhì)量管理等學(xué)科的研究成果，對與治療結(jié)果密切相關(guān)的診療活動、診療措施(醫(yī)囑)、診療時間(完成時間、通過時間和總時間)作出明確規(guī)定，并以此為基礎(chǔ)向病人提供診療服務(wù)和對這些規(guī)定不斷完善的管理模式。

對于目前臨床路徑的現(xiàn)狀，醫(yī)學(xué)專家們普遍認為存在的問題主要有：病種選擇單一，覆蓋面小;以醫(yī)院為單位各行其道，缺乏組織及交流;路徑制訂缺乏統(tǒng)一權(quán)威的標準;醫(yī)療與護理的路徑整合不夠;未能堅持變異的實時監(jiān)測及分析;相應(yīng)的計算機管理軟件開發(fā)滯后等。

國內(nèi)較早臨床路徑的應(yīng)用主要有兩種方式：①紙質(zhì)表單管理的方式，即將病人相關(guān)醫(yī)療處置、醫(yī)囑等以標準化形式打印在紙張上，由醫(yī)生手工勾選，臨床診療過程中發(fā)生的變異分析以及各種統(tǒng)計均需以手工方式進行;②電子化的套餐醫(yī)囑形式，即通過限制病種的醫(yī)囑內(nèi)容來管理治療費用，該方式僅僅是限制了醫(yī)療價格，未能改善病人各個環(huán)節(jié)的治療方案。

1. 臨床路徑執(zhí)行不便  臨床路徑中所涉及的診療活動項目繁多，醫(yī)護人員手工在對臨床路徑的執(zhí)行情況進行記錄并對出現(xiàn)的各種變異進行分析處理和人工判斷，選擇適合病情的路徑方案，限制了病人可記錄信息管理的數(shù)量，也無法建立數(shù)據(jù)之間必要的關(guān)聯(lián)，反映病人診療環(huán)境狀況隨時間變化的趨勢。

2. 臨床路徑的執(zhí)行率不高  紙質(zhì)路徑只是預(yù)先定義好的結(jié)果和操作的列表，沒有明確表達出診療活動和診療路徑之間的依賴關(guān)系，路徑的執(zhí)行完全依靠醫(yī)生的自覺性，這種不清晰的知識導(dǎo)致臨床路徑建立過程中不可避免的變異性和低效性。

3. 醫(yī)療質(zhì)量控制難以保證  對紙質(zhì)版臨床路徑執(zhí)行情況的督查耗時耗力，管理者需要去查閱終末病史對照臨床路徑指南，判斷診療行為是否按照臨床路徑進行，并且這種督查只是病人出院后對診療行為的回顧性調(diào)查，監(jiān)管是滯后的，缺乏實時的監(jiān)管手段，難以保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

4. 信息集成與知識庫關(guān)聯(lián)缺乏  部分電子化的臨床路徑管理系統(tǒng)缺少病種信息的集成和支持，缺少系統(tǒng)收集和分析的知識庫，無法實現(xiàn)全診療過程的臨床知識信息共享，難以對路徑的執(zhí)行率、差異率、單病種指標達標率等指標進行實時統(tǒng)計，不能為醫(yī)護人員提供臨床診斷信息支持。

5. 無多分支管理  診療過程中，路徑經(jīng)常出現(xiàn)路徑分支，有些臨床路徑系統(tǒng)無法支持多分支版本路徑，或新的路徑分支管理。

6. 無法動態(tài)確認入徑環(huán)節(jié)  醫(yī)護人員在進行診療操作時系統(tǒng)無法對關(guān)鍵出入徑環(huán)節(jié)進行動態(tài)確認，需要醫(yī)護人員主動參照路徑標準去判斷，增加了操作的復(fù)雜性及工作強度。

7. 無智能提示  傳統(tǒng)的臨床路徑系統(tǒng)由于無知識庫支持，同時無智能的提示工具模塊，醫(yī)護人員在診療過程中的各環(huán)節(jié)行為，系統(tǒng)無法實現(xiàn)智能化的提示與預(yù)警。

隨著醫(yī)療服務(wù)由第三方按病種付費制度的推行，臨床路徑作為一種病種質(zhì)量管理模式，必定會得到醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員的認同和接受。通過基于工作流的臨床路徑信息系統(tǒng)將有力推進臨床路徑管理的進一步深入，實現(xiàn)智能化臨床路徑信息系統(tǒng)的關(guān)鍵，在于將臨床路徑建成機器可以理解的、可以自動生成和管理的標準通用模型，能夠?qū)崿F(xiàn)對臨床路徑高效自動監(jiān)控，從而極大提高醫(yī)療護理工作的效率和質(zhì)量，減少診療服務(wù)成本，增加病人滿意度。

1. 臨床路徑維護 該模塊對臨床路徑的任務(wù)和模板進行維護、路徑流程圖的配置、路徑進入條件配置和路徑審核。包括路徑基本信息、路徑納入、路徑排除、診斷依據(jù)、治療方案等。采用工作流模型建立臨床路徑數(shù)據(jù)庫，其中包含不同單病種的臨床路徑知識，提供藥劑、檢查、檢驗、營養(yǎng)、護理衛(wèi)教等醫(yī)療臨床專業(yè)知識及經(jīng)驗，可以嵌入到分布式的臨床路徑及不同醫(yī)療系統(tǒng)，并支持知識條目的集中手動更新，同時也具備對引入知識庫的系統(tǒng)裝置進行智能監(jiān)控，根據(jù)監(jiān)控報告，知識庫具備自動識別和完善的特征。

2. 臨床路徑執(zhí)行 該模塊主要用于查詢病區(qū)的病人，對引入路徑的病人執(zhí)行路徑。在具體的執(zhí)行中還包括醫(yī)生執(zhí)行模塊和護士執(zhí)行模塊，分別用于醫(yī)生下醫(yī)囑、檢查檢驗申請、營養(yǎng)膳食等路徑的執(zhí)行和護士執(zhí)行醫(yī)囑、執(zhí)行護理、填寫護理記錄單等操作。

病人信息及病種信息通過醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，根據(jù)所述特定診斷結(jié)果將病人引入相應(yīng)路徑前的評估系統(tǒng)，根據(jù)評估結(jié)果自動匹配到對應(yīng)診斷的臨床路徑步驟，然后自動按照時間順序進行相應(yīng)診療活動項目，并在路徑管理系統(tǒng)中自動顯示相應(yīng)的診療活動項目是否執(zhí)行。如果在對應(yīng)的時間間隔內(nèi)相應(yīng)的診療活動項目未執(zhí)行，病人無法進入下一個路徑步驟，當點擊路徑的下一步驟時，系統(tǒng)會自動跳出一個對話框，要求醫(yī)生填寫未執(zhí)行理由。

只有醫(yī)生填寫了理由，才能順利進入路徑的下一步驟。路徑系統(tǒng)自動同步顯示病人的臨床路徑執(zhí)行情況，并且傳送給醫(yī)院管理者，以便于了解路徑的執(zhí)行情況和臨床的住院費用、住院天數(shù)等各項指標，為管理決策者提供醫(yī)療數(shù)據(jù)。醫(yī)生通過自動醫(yī)囑系統(tǒng)可以便捷有效地下達臨床醫(yī)囑，并且可以根據(jù)需要隨時刪除、添加、組合醫(yī)囑，明顯提高工作效率，使醫(yī)生真正在臨床路徑指導(dǎo)下自動進行規(guī)范化診療，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量。

3. 臨床路徑統(tǒng)計評估 該模塊包括指標統(tǒng)計和報表統(tǒng)計。臨床路徑管理系統(tǒng)可以自動將進入路徑的病人人數(shù)、住院天數(shù)、住院費用、差異率、完成率、單病種指標達標率等指標進行統(tǒng)計，也可以得到相應(yīng)的多個匯總和明細報表，相應(yīng)地按照醫(yī)生的需要可以生成各種形象的、直觀的圖形(直方圖、餅圖、直條圖等)，醫(yī)生可以自由導(dǎo)出這些統(tǒng)計數(shù)據(jù)，根據(jù)科研需要生成Word文檔、Excel 表格等，大大方便科研使用。實現(xiàn)對醫(yī)療行為的及時管控，成為路徑評估、路徑改進的有力依據(jù)。同時醫(yī)院管理者可以及時查看統(tǒng)計數(shù)據(jù)，了解臨床指標，制訂醫(yī)院工作計劃，作出合理的管理決策。

4. 基礎(chǔ)信息維護  該模塊包括變異原因維護、病種維護、醫(yī)囑項目白名單維護和問卷維護、操作原因維護。可記錄引起臨床路徑變異的因素，包括病人或家屬因素(如病情變化、入院合并其他疾病、要求其他治療或無法配合醫(yī)護指導(dǎo))、照顧提供者因素(如主治醫(yī)生決定、醫(yī)囑延遲、會診延遲、照顧提供者溝通不良等)、系統(tǒng)因素(如缺乏設(shè)備、設(shè)備故障、檢查延遲、部門休假延遲等)、出院計劃因素(如經(jīng)濟問題不愿出院、病人或家屬拒絕出院安排等)，也可記錄臨床路徑指標和進出臨床路徑情況。

5. 質(zhì)控管理  主要用于查詢病人住院費用超標信息、病歷超時信息、病人中途退出信息、病人強制入徑信息等，異常情況質(zhì)控人員提交問題，并對異常問題進行審核，以及變異分析。

臨床路徑管理系統(tǒng)可以實現(xiàn)對某一疾病從入院到出院整個診療過程的全程監(jiān)控，使質(zhì)量管理從終末管理向過程管理轉(zhuǎn)變，使醫(yī)療服務(wù)過程變得清晰、具體、可控，大大提高了臨床路徑的執(zhí)行率及管理效率。病人在醫(yī)院診療的整個流程中，醫(yī)療護理人員該如何操作，系統(tǒng)均有明確、細致的規(guī)定和警示。

同時，醫(yī)生能夠及時全面了解病人的各種診療信息，為快速準確診斷奠定了良好的基礎(chǔ);并通過與各種輔助診療系統(tǒng)的有效集成來提高檢查、檢驗結(jié)果的準確及時性，也能同時把醫(yī)生、護士各種可能的差錯降到最低，達到醫(yī)療質(zhì)量最佳化。

6. 變異管理   作為新型的醫(yī)療流程和質(zhì)量管理工具，臨床路徑具有綜合性、時效性、多專業(yè)合作性以及結(jié)果可測量等特點，但在其實施過程中，會不可避免地出現(xiàn)偏離臨床路徑的情況，即發(fā)生變異(variance)。變異指個別病人偏離標準臨床路徑或沿著標準臨床路徑接受醫(yī)療護理的過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的原因很復(fù)雜，可能來源于醫(yī)務(wù)人員、病人或醫(yī)院其他部門，與輔助檢查及其流程安排、并發(fā)癥等有關(guān)。