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慢特病患者待遇保障是醫(yī)保服務(wù)民生的“關(guān)鍵小事”，更是關(guān)乎群眾幸福感的“頭等大事”。湯原縣醫(yī)療保障局立足縣域人口分散、老年群體占比高、基層醫(yī)療資源不均等實(shí)際，聚焦慢特病申請(qǐng)審核管理服務(wù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴(yán)把準(zhǔn)入、服務(wù)、管理“三關(guān)”，構(gòu)建起高效、便捷、暖心的醫(yī)療保障體系，為慢特病患者撐起健康“保護(hù)傘”。

一、嚴(yán)把準(zhǔn)入審核關(guān)，確保認(rèn)定精準(zhǔn)規(guī)范

一是構(gòu)建“線上+線下”雙渠道受理模式。線上依托“龍江醫(yī)保”微信公眾號(hào)開(kāi)通申請(qǐng)入口，患者通過(guò)手機(jī)上傳病歷、檢查報(bào)告等材料，實(shí)現(xiàn)“足不出戶辦業(yè)務(wù)”；線下在醫(yī)院設(shè)立慢特病受理窗口，安排專(zhuān)人辦理材料接收、信息錄入和進(jìn)度查詢(xún)，為不熟悉線上操作的患者提供便利。既提高了認(rèn)定效率，又兼顧了不同群體的需求。年均完成慢特病認(rèn)定2000余例，認(rèn)定準(zhǔn)確率保持在100%。二是針對(duì)老年群體，開(kāi)展“線上申請(qǐng)幫扶行動(dòng)”。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保服務(wù)站、社區(qū)居委會(huì)設(shè)立“慢特病申請(qǐng)服務(wù)站”，配備專(zhuān)人指導(dǎo)老年人使用線上平臺(tái)，提供材料掃描、信息錄入等代辦服務(wù)；制作圖文并茂的操作手冊(cè)，通過(guò)村廣播、社區(qū)宣傳欄等渠道普及操作流程；在醫(yī)院線下窗口設(shè)置“老年人綠色通道”，在保留傳統(tǒng)受理方式的同時(shí)，引導(dǎo)患者逐步使用線上服務(wù)。

二、嚴(yán)把優(yōu)化服務(wù)關(guān)，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)

一是優(yōu)化技術(shù)服務(wù)流程，建立規(guī)范化門(mén)診慢特病管理體系。通過(guò)制度創(chuàng)新、服務(wù)下沉，形成了覆蓋認(rèn)定、治療、報(bào)銷(xiāo)全流程的閉環(huán)管理機(jī)制，為患者提供穩(wěn)定可靠的醫(yī)療保障支撐。嚴(yán)格認(rèn)定鑒定環(huán)節(jié)管理，將門(mén)診慢特病患者的資格認(rèn)定與醫(yī)學(xué)鑒定工作實(shí)質(zhì)性下沉至縣中心醫(yī)院，充分發(fā)揮其醫(yī)療資源集中、專(zhuān)業(yè)能力突出的優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)高效運(yùn)行。組織心血管、內(nèi)分泌、腫瘤等相關(guān)病種領(lǐng)域的臨床專(zhuān)家組成鑒定團(tuán)隊(duì)，嚴(yán)格依據(jù)《關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及定額的通知》《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病管理的通知》等文件要求開(kāi)展認(rèn)定工作，確保認(rèn)定過(guò)程的專(zhuān)業(yè)性、權(quán)威性。二是強(qiáng)化基層服務(wù)能力，實(shí)施基層慢特病服務(wù)提升工程。投入專(zhuān)項(xiàng)資金為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備血糖監(jiān)測(cè)儀、心電圖機(jī)等基礎(chǔ)設(shè)備，擴(kuò)大慢性病常用藥配備范圍，確?；颊呔徒卩l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就能買(mǎi)到所需藥品。與縣級(jí)醫(yī)院建立“醫(yī)聯(lián)體”合作機(jī)制，通過(guò)專(zhuān)家下沉坐診、遠(yuǎn)程會(huì)診等方式，提升基層醫(yī)生的診療水平。定期組織基層醫(yī)生參加慢特病規(guī)范化管理培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)用藥指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防等技能訓(xùn)練，讓患者在“家門(mén)口”就能享受專(zhuān)業(yè)醫(yī)療服務(wù)。 

三、嚴(yán)把監(jiān)督管理關(guān)，保障基金安全高效

一是精準(zhǔn)動(dòng)態(tài)管理，保證數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)更新。重點(diǎn)關(guān)注準(zhǔn)入環(huán)節(jié)，在原有審核認(rèn)定流程基礎(chǔ)上，醫(yī)保部門(mén)每周定期入院，對(duì)重、急病者特事快辦，對(duì)已認(rèn)定完成的進(jìn)行全覆蓋核查。對(duì)于認(rèn)定描述過(guò)于簡(jiǎn)略的，退回醫(yī)院重新補(bǔ)充鑒定意見(jiàn)，確保認(rèn)定材料的完整性、準(zhǔn)確性，做到精準(zhǔn)事前防控，杜絕虛假申報(bào)、違規(guī)認(rèn)定等問(wèn)題。組織門(mén)診慢特病認(rèn)定醫(yī)師深入學(xué)習(xí)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，確保能熟練掌握，嚴(yán)格執(zhí)行政策。二是實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。建立“數(shù)據(jù)篩查—入戶核實(shí)—分類(lèi)處置”的全流程管理鏈條。每月通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)篩查無(wú)購(gòu)藥記錄的患者信息，開(kāi)展入戶回訪，核實(shí)患者生存狀態(tài)、治療情況和待遇需求。對(duì)確已去世或不再符合條件的患者，及時(shí)辦理待遇注銷(xiāo)手續(xù)；對(duì)遷居外地的患者，協(xié)助其辦理待遇轉(zhuǎn)移；對(duì)因疏忽未使用待遇的患者，提醒合理享受保障政策。打通民政、公安、衛(wèi)健等部門(mén)的數(shù)據(jù)共享通道，實(shí)現(xiàn)死亡登記、戶籍遷移等信息的實(shí)時(shí)更新，從源頭減少“僵尸賬戶”產(chǎn)生，確保信息庫(kù)精準(zhǔn)實(shí)時(shí)更新。三是強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能。推動(dòng)服務(wù)升級(jí)“全智能”，依托醫(yī)保信息平臺(tái)，建設(shè)我縣慢特病管理子系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)認(rèn)定、監(jiān)測(cè)全流程數(shù)字化管理。開(kāi)發(fā)患者健康檔案模塊，自動(dòng)整合歷次診療數(shù)據(jù)，形成完整健康畫(huà)像，為醫(yī)生制定精準(zhǔn)治療方案提供有力數(shù)據(jù)支撐。通過(guò)智能監(jiān)管系統(tǒng)精準(zhǔn)捕捉疑點(diǎn)用藥數(shù)據(jù)，建立“系統(tǒng)初篩+人工雙審”機(jī)制，對(duì)系統(tǒng)標(biāo)記的異常處方開(kāi)展初審、復(fù)審兩輪人工核驗(yàn)，確保審核嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范。

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