作為臨床檢驗人，不應(yīng)只是保證檢驗結(jié)果的準確可靠，更應(yīng)該學(xué)會分析檢驗結(jié)果背后帶來的臨床價值，以下是工作中遇到的幾份矛盾檢驗報告，如果臨床向你反饋，你會怎么回復(fù)呢？
案例一
審核報告時，遇到以下報告，你會怎么做？
圖1生化報告提示患者血鈣（Ca）1.67mmol/L，已達危急值，按照危急值的管理，對危急值的項目Ca進行了復(fù)查，報告中提示復(fù)查結(jié)果與原始結(jié)果符合，均為危急值。
若臨床醫(yī)生接到該報告時，反饋患者為多發(fā)性骨髓瘤，由于腫瘤細胞對骨質(zhì)的破壞，常導(dǎo)致高鈣血癥，目前未發(fā)現(xiàn)有低鈣的臨床表現(xiàn)，本次檢測Ca低至危急值與臨床嚴重不符，懷疑此次檢測結(jié)果有誤。
從本次檢測的報告中可以發(fā)現(xiàn)該患者的白蛋白（Alb）極度偏低，僅16.78g/L，臨床生物化學(xué)檢驗技術(shù)中這么說到：血液中的鈣幾乎全部存在于血漿中，通常情況下與蛋白質(zhì)（主要是白蛋白）結(jié)合的鈣，約占45%，與枸櫞酸、重碳酸根等結(jié)合約5%，剩下50%是發(fā)揮生理功能的離子鈣。常規(guī)生化檢測的鈣為血清總鈣，那么當(dāng)血清中的白蛋白減少時，與蛋白結(jié)合的鈣就少了，此時檢測得到的鈣就與蛋白正常時候檢測得到的鈣少，那么會少多少呢？
根據(jù)內(nèi)科學(xué)第九版中血鈣的校正公式：校正血清鈣（mmol/L）=血清總鈣（mmol/L）-0.025*血清白蛋白濃度（g/L）+1.0(mmol/L)，那么患者理論上的血清總鈣為Ca=1.67-0.025*16.78+1≈2.25（mmol/L），那么患者似乎就不是缺鈣了。
于是我把我的意見也告知臨床醫(yī)生：該患者本次檢測為血清總鈣，血清總鈣受蛋白影響，主要是白蛋白的影響，按照目前內(nèi)科學(xué)第九版教材關(guān)于多發(fā)性骨髓瘤診斷中出現(xiàn)的校正公式得到的校正血清總鈣約2.25mmol/L，如果患者體內(nèi)蛋白足夠的情況下，患者血鈣應(yīng)是正常的，請臨床醫(yī)生根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)來判定是否需要補鈣處理，如有必要，建議補充白蛋白后，再進行血清總鈣的檢測。
那么患者鈣到底缺不缺呢？
血清中發(fā)揮生理功能的鈣為離子鈣，有什么辦法檢測離子鈣呢，目前很多醫(yī)院生化儀配備的電解質(zhì)模塊僅檢測鉀（K）、鈉（Na）、氯（Cl）離子并不能檢測離子鈣，僅有單獨的電解質(zhì)儀會配備離子鈣電極，然而血氣分析儀中配有相應(yīng)離子鈣電極，于是將患者的血清上血氣進行檢測得到檢測結(jié)果如下：
圖2結(jié)果顯示：離子鈣（nCa）=1.17mmol/L，處于參考區(qū)間內(nèi)，此時還注意到血氣分析儀檢測的K、Na、Cl與生化檢測得到的結(jié)果有較大差異。
這是源于生化檢測電解質(zhì)采用的是間接法：檢測樣本需與一定離子強度的緩沖液稀釋后與檢測電極間接接觸檢測，以保證電極具有較長的壽命；而血氣分析儀采用的直接法：樣本不需要稀釋直接與電極接觸測量離子活度，不會因為樣本中水體積及所占比例改變而影響檢測結(jié)果。
根據(jù)電解質(zhì)排斥效應(yīng)：正常情況下，血漿中固體物質(zhì)部分（血脂和蛋白質(zhì)）約占總體積7%，水相占93%，電解質(zhì)均在水相中存在，臨床生化檢測實際檢測的為樣本中93份水相中電解質(zhì)的檢測結(jié)果。因此固體物質(zhì)增加時，引起水相減少，從而導(dǎo)致間接法測定結(jié)果偏低，該患者為多發(fā)性骨髓瘤患者，血漿總蛋白高達119.30g/L，血漿中固體組分比例增加，從而導(dǎo)致了生化儀間接法檢測結(jié)果的假性偏低。
于是再一次電告臨床醫(yī)生，告知臨床醫(yī)生患者血氣分析儀檢測的電解質(zhì)結(jié)果：患者體內(nèi)血清鈉受高蛋白的影響，導(dǎo)致生化儀檢測出現(xiàn)假性低血鈉，由于患者的特殊性，本次血氣分析儀檢測結(jié)果電解質(zhì)結(jié)果較為可靠，提示患者血清鈉為正常水平，請根據(jù)患者的臨床癥狀選擇合適的補液方式。
小結(jié)：
1.結(jié)合患者nCa、校正血清總鈣及患者并未有低鈣的臨床表現(xiàn)，表明：患者目前多發(fā)性骨髓瘤病情相對穩(wěn)定，本次檢測血清總鈣雖處于危急值水平，實則由血清白蛋白極低所致，發(fā)揮生理功能的離子鈣足夠患者的功能所需，患者目前需補充白蛋白，彌補白蛋白嚴重降低引起的假性低血鈣，相反如果患者病情加重，腫瘤細胞進一步侵犯骨質(zhì)，還會引發(fā)高鈣血癥！
2.既然患者為假性低血鈣，需不需要根據(jù)蛋白結(jié)果去修正檢測結(jié)果？我的答案是否定的。生化血清檢測的是總鈣，本身代表了患者體內(nèi)鈣的真實水平，無論根據(jù)書本上修正結(jié)果是多少，應(yīng)當(dāng)按照真實的數(shù)據(jù)報與臨床。在臨床工作中，遇到此類情況，檢驗人需要做的是主動與臨床醫(yī)生聯(lián)系，告知臨床醫(yī)生生化血鈣易受蛋白影響，尤其是白蛋白，當(dāng)患者白蛋白比較低時，應(yīng)關(guān)注離子鈣。
案例二
審核報告時，遇到下面這份報告時，你會怎么分析？
圖3報告顯示患者的肌酐（Cr）高達1011μmmol/L，尿素（UREA）高達51.01mmol/L，然而胱抑素C(Cys-c)：0.974mg/L處于參考區(qū)間內(nèi)，且兩者復(fù)查后結(jié)果較前結(jié)果一致。
該報告的審核并不難，難的是，若臨床醫(yī)生反饋，該患者UREA和Cr與Cys-c明顯矛盾，按照Cr的檢測結(jié)果，提示患者腎功能嚴重失代償，已達尿毒癥，需要緊急透析治療；而Cys-c檢測結(jié)果提示患者腎功能并未發(fā)現(xiàn)嚴重的損害，以Cys-c為基礎(chǔ)估算的腎小球濾過率也是正常的，那么是什么原因?qū)е逻@樣的情況，臨床該怎么處理？
Cr來源于肌肉代謝并受到肌肉量、飲食、年齡和性別的影響。相比之下，Cys-c是一種低分子量蛋白質(zhì)，由所有有核細胞以恒定速率產(chǎn)生，不受上述影響，表明Cys-c在評價腎功能時優(yōu)于Cr。Cys-c濃度等于或高于參考區(qū)間而肌酐值低時提示肌肉萎縮，而相反的情況可能表明非常高的肌肉量或過量攝入熟肉、魚、或肌酸補充劑等。
當(dāng)出現(xiàn)腎功能衰竭時，會發(fā)生嚴重的水電解質(zhì)代謝紊亂，如：高鉀血癥、水鈉潴留引起稀釋性低鈉，出現(xiàn)不同程度的水腫體腔積液、低鈣高磷等，那么來看看患者的電解質(zhì)結(jié)果情況，如下：
圖4電解質(zhì)結(jié)果提示K、Na、Cl、Ca均是正常的，僅磷升高，表明并未出現(xiàn)嚴重的電解質(zhì)代謝紊亂。那么怎么去解釋UREA和Cr與Cys-c結(jié)果不符呢？
有一種特殊情況是由于尿液再循環(huán)導(dǎo)致尿液漏入腹腔或外周腔，進而被吸收入血液。體內(nèi)代謝產(chǎn)生的肌酐幾乎不會被重吸收，加上腎小管、集合管的濃縮作用，使尿液中肌酐的含量高達上萬，發(fā)生尿路梗阻、泌尿系統(tǒng)先天性解剖學(xué)異?；蚴中g(shù)，導(dǎo)致尿液外滲，甚至是漏入腹腔中（腹膜具有半滲透膜的特性，尿毒癥時的腹膜透析就是利用這一點進行代謝產(chǎn)物的清除），肌酐和尿素就會順濃度梯度差返流入血[5]，Cys-c在近端小管中被重吸收和代謝，不再返回血液中，致使尿中的含量可以忽略不計，從而出現(xiàn)血中UREA和Cr極高，Cys-c正常。此種情況下，若是單純用肌酐去評估腎功能，可能會出現(xiàn)較大的偏差[1]。
肌酐和尿素與Cys-c極度不匹配的情況，可成為臨床上患者發(fā)生尿液外滲的重要提示，如果外滲的液體容易收集，測量其中肌酐含量的差異就能提供很好的診斷價值，但是卻不能說明腎功能是否受到影響[1]。
查閱患者B超結(jié)果顯示：右腎實質(zhì)內(nèi)可見多個無回聲團塊，大的約1.0cm×1.0cm，邊界清楚，形態(tài)呈圓形，壁薄光滑，后壁回聲增強；左腎實質(zhì)內(nèi)可見多個無回聲團塊，大的約2.1cmX2.1cm,邊界清楚，形態(tài)呈圓形，壁薄光滑，后壁回聲增強，集合系統(tǒng)不分離，未見明顯強回聲。提示腎實質(zhì)囊性占位病變。
于是回饋臨床醫(yī)生:
1.該患者B超提示腎實質(zhì)多個囊性占位，不排除多個囊性占位長期壓迫腎實質(zhì)，引起腎實質(zhì)的損傷，導(dǎo)致尿液外滲，引起尿液再循環(huán)，出現(xiàn)血中Cr的升高Cys-c正常的特殊現(xiàn)象。
2.建議做CT尿路成像（CTU）、CT血管成像（CTA）及靜脈尿路造影（IVU），以排除或確認患者是否存在尿路梗阻、泌尿系統(tǒng)先天解剖學(xué)異常等可能導(dǎo)致尿液外滲的證據(jù)。
遺憾的是患者家屬要求轉(zhuǎn)院進一步治療，未能得到進一步的確認。
小結(jié)：
遇此案例，初時疑惑，想起楊佳錦老師發(fā)表的科普文章，查閱其文章及其背后所引文獻結(jié)合該患者的情況所寫，能力有限，如有不足之處，請大家批評指正，不勝感激。
案例三
同事夜班偶遇以下報告：
該報告提示患者肝功能失代償，阻塞性黃疸，奇怪的是該患者的膽固醇高（TC）達17.52mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）0.46mmol/L而低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）僅1.94mmol/L。LDL-C和HDL-C之和占TC不到15%的比例，這明顯與一般情況不符，考慮該患者膽紅素（T-Bil）高達639.20μmmol/L，懷疑本次血脂的異常檢測為膽紅素所致，將該患者樣本進行倍比稀釋后分別檢測TC、LDL-C、HDL-C，以降低膽紅素的干擾，發(fā)現(xiàn)稀釋后血清的檢測結(jié)果換算與本次原始檢測結(jié)果相符，證明本次檢測結(jié)果可信。
血脂：指血中的脂質(zhì)，通常包括膽固醇（CHOL）及膽固醇酯（CE)、甘油三酯（TG)、游離脂肪酸（FFA)和磷脂（PL)。膽固醇及膽固醇酯、甘油三酯不溶于水，不能在血液中獨立存在，因此這些脂質(zhì)和載脂蛋白（Apo)一起組成溶于水的脂蛋白，這些脂蛋白根據(jù)結(jié)構(gòu)和功能不同，又分成乳糜微粒（CM)、極低密度脂蛋白（VLDL）、中間密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、脂蛋白a(LPa)、脂蛋白X(LP)[7]。
無論哪一種脂蛋白，均含有CHOL、CE、TG和PL，區(qū)別在于這些脂蛋白含有每種脂質(zhì)的比例不同[7]。
那么若臨床醫(yī)生詢問，患者為何會出現(xiàn)TC遠大于HDL-C和LDL-C之和的情況，該怎么回復(fù)呢？
觀點一：來自顧兵教授主編檢驗與臨床的溝通——生化案例分析100例
表1 各種脂蛋白組成成分（單位：%）
從表1中可以看出總膽固醇的含量不僅與HDL、LDL有關(guān)，與IDL、VLDL也有密切關(guān)聯(lián)，遺憾的是臨床上IDL、VLDL并未開展檢測，從本例患者的檢測結(jié)果來看，該患者血液中可能存在濃度較高的IDL、VLDL，那么當(dāng)臨床檢測中出現(xiàn)TC濃度遠大于LDL-C和HDL-C之和時，是否應(yīng)當(dāng)考慮有較大的一部分膽固醇由IDL及VLDL所攜帶呢？
觀點二：來自貴老師，推測的機制為：肝細胞可分泌膽固醇進入毛細膽道，此時的膽固醇主要依靠膽汁酸和磷脂來乳化保持其水溶性，而此時進入毛細膽管的膽固醇-膽汁酸-磷脂復(fù)合物由于膽道梗阻無法進入腸道，最后返流入血進入血液，為了增加其水溶性，又和白蛋白結(jié)合在一起，LP（X)就形成了[7]。LP(X)是一種特殊的脂蛋白，特點是富含磷脂，中心部分為膽固醇，外面和白蛋白結(jié)合。由于梗阻導(dǎo)致的LP(X)蓄積，從而導(dǎo)致血清中檢測到TC的極度升高，而LDL-C和HDL-C不高的特殊情況。
觀點三：該患者肝臟功能嚴重失代償，導(dǎo)致脂蛋白的合成受阻，引起LDL和HDL的合成不足，加上患者存在嚴重的梗阻，導(dǎo)致膽固醇不能有效的排泄，引起膽固醇在體內(nèi)的蓄積，進而發(fā)生TC遠大LDL和HDL之和的情況。
觀點一、二均需要進一步檢測驗證，奈何受檢測手段限制，觀點三為結(jié)合患者肝功能嚴重失代償導(dǎo)致合成功能受阻引起血脂結(jié)果異常的考慮，不知道老師們有沒有更好的解答呢？
總結(jié)
檢驗醫(yī)師的培養(yǎng)已經(jīng)開始了，相信不久的將來就會有檢驗醫(yī)師走向臨床，那時你是否能從檢驗的角度為臨床的診斷、診療提供有效的方向呢？
智慧醫(yī)療網(wǎng) ? 2022 版權(quán)所有 ICP備案號：滬ICP備17004559號-5
