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截至目前，全國393個統(tǒng)籌地區(qū)中實施按病組（DRG）付費191個、按病種分值（DIP）付費200個，天津與上海兼具兩種付費模式，實現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋、符合條件的醫(yī)療機構全覆蓋、病種覆蓋率達到95%、醫(yī)?；鸶采w率達到80%?！?月18日，2025年醫(yī)保支付方式改革藍皮書發(fā)布會暨趨勢交流會上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司副司長徐娜介紹了當前醫(yī)保支付改革取得的積極成效。

據(jù)悉，此前醫(yī)保基金采取“按項目”付費的方式，雖然簡單便捷，但容易誘發(fā)醫(yī)療費用過快增長、“過度醫(yī)療”屢禁不絕等問題，醫(yī)務人員勞動價值也沒有充分體現(xiàn)。而DRG/DIP付費則是通過對疾病診療分組或折算分值，進行“打包”付費，能夠進一步規(guī)范診療行為。

歷經(jīng)多年探索，我國DRG改革形成了“頂層設計—試點先行—全國推廣”的推進路徑。從2019年整合國內主流分組版本推出1.0版方案，到2024年2.0版通過多學科聯(lián)合論證、人工智能算法等數(shù)智技術實現(xiàn)分組科學性躍升，分組方案持續(xù)迭代優(yōu)化，核心分組從376個增至409個，細分組從618個擴展至634個，精準匹配臨床多學科診療趨勢，回應“挑選病人”“機械控費”等改革痛點，改革成效惠及全國。

分組方案是醫(yī)保支付方式改革的重要支撐，政府工作報告提出要深化醫(yī)保支付方式改革。支付方式改革使得全國大部分地區(qū)群眾就診經(jīng)濟負擔顯著下降、醫(yī)?；鹗褂眯侍嵘?，但還是有少數(shù)醫(yī)療機構出現(xiàn)了臨床“挑選病人”、醫(yī)生“拿著計算器看病”等現(xiàn)象。為進一步深化改革、完善支付環(huán)節(jié)，我國推出了2.0版分組方案。

DRG分組方案是DRG付費理論和我國醫(yī)療保障實踐相結合的成果，也是以我國醫(yī)療服務特點和醫(yī)保實際費用數(shù)據(jù)為基礎形成的，用于全國醫(yī)保DRG付費的統(tǒng)一權威分組版本。

一是組建技術專家團隊。專家團隊是推動DRG付費改革落地實施、行穩(wěn)致遠的重要保障。目前，技術指導組擁有400多人的專家團隊，涵蓋臨床、統(tǒng)計、病案等多個專業(yè)，為核心分組論證、細分組統(tǒng)計分析、審核監(jiān)管、數(shù)據(jù)監(jiān)測提供強大的專業(yè)支持。以臨床論證工作為例，技術工作組與中華醫(yī)學會、中華口腔醫(yī)學會保持了長期的密切合作，分學科組建了31個臨床論證小組，匯聚了臨床專家169人，并為各小組配備63名醫(yī)保專家、33名編碼專家，形成了由265人組成的臨床專家團隊。

二是建立意見收集機制。支付方式改革涉及多方利益，如果沒有廣泛的社會共識，改革就難以順利進行。在分組方案編制過程中，技術指導組廣泛收集醫(yī)保行政和經(jīng)辦部門、行業(yè)協(xié)會、醫(yī)療機構以及醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的意見和建議，并對收集的近萬條建議進行深入分析，在2.0版分組方案中采納了合理化建議近8000條，充分凝聚了社會共識。

三是構建溝通協(xié)商機制。技術指導組高度重視與臨床的溝通協(xié)商，核心分組編制工作依托中華醫(yī)學會、中華口腔醫(yī)學會，召開了36場專題臨床論證會，共計700余名專家參與論證，2.0版分組方案充分凝聚了行業(yè)共識。

四是建立動態(tài)調整機制。技術指導組高度重視行業(yè)發(fā)展對分組方案的影響，密切關注臨床技術發(fā)展和診療服務優(yōu)化、醫(yī)療費用數(shù)據(jù)規(guī)律變化以及科技發(fā)展帶來的技術手段升級，并依據(jù)上述情況的發(fā)展，動態(tài)調整分組方案。

增強人民群眾就醫(yī)獲得感。改革后醫(yī)療機構診療行為更加規(guī)范，次均費用降低，參保群眾的就醫(yī)費用負擔不斷減輕，時間和費用消耗指數(shù)下降，平均住院日縮短，節(jié)省了參保群眾的就醫(yī)費用和時間成本。例如，吉林省2024年上半年醫(yī)療總費用157.25億，較2023年下降18.42%；次均住院費用9379.96元，較2023年下降16.16%。重慶市實施DRG實際付費后，規(guī)范了用藥、檢查、檢驗、診治等醫(yī)療服務行為，患者自負費用下降了21.54%。貴州省六盤水市居民次均住院費用同比下降了2.1%，職工同比下降7.7%，人均自付費用同比下降1.1%。

推動醫(yī)療機構高質量發(fā)展。在DRG付費改革過程中，各地醫(yī)療機構主動配合改革、不斷創(chuàng)新，在干中學，學中干，在病案管理結算清單的指控，規(guī)范臨床路徑、病歷精準入組等方面取得巨大進步，取得了藥耗成本和住院費用雙下降，醫(yī)院收治疑難重癥水平不斷提升，醫(yī)療機構收入結構明顯改善的良好改革成效。

比如，浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院在診療過程中，創(chuàng)新同種處方的藥物管理收費模式，依據(jù)醫(yī)囑劑量與用藥人數(shù)確定收費單位，兼顧臨床需求與成本平衡，減少醫(yī)?；鹬С黾s2200萬元，受益患者達22萬人次；北京腫瘤醫(yī)院從DRG手術病組的麻醉費用入手，實現(xiàn)多學科綜合管理，促醫(yī)療機構內部管理機制完善；上海金山醫(yī)院大數(shù)據(jù)賦能，精準聚焦關鍵病組和識別異動數(shù)據(jù)，實現(xiàn)了醫(yī)?；鸶咝褂?、醫(yī)療質量提升與資源動態(tài)平衡的“多方共贏”；北京協(xié)和醫(yī)院基于DRG分組將炎癥性腸病患者細分為不同組別，通過DRG指導下的醫(yī)聯(lián)體協(xié)作模式對患者進行精準分級診療。

推動三醫(yī)協(xié)同治理。一是提高基金效率。通過DRG付費改革引導醫(yī)療機構規(guī)范診療、合理控制成本，提升醫(yī)?；鹗褂眯?。以北京市為例，實際付費醫(yī)療機構職工醫(yī)保住院基金平均增長率為10%，比非實際付費醫(yī)療機構住院基金平均增長率低7個百分點。二是支持行業(yè)發(fā)展。各地在推進改革的同時，充分考慮以歷史數(shù)據(jù)打包付費的影響，建立了特例單議，新藥新技術除外支付等配套機制，促進臨床技術進步，也進一步激發(fā)了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新動力。

隨著DRG付費改革的深入推進，診療行為隨之發(fā)生變化，數(shù)據(jù)規(guī)律展現(xiàn)出新的特征。在此背景下，以大數(shù)據(jù)賦能DRG管理成為必然選擇。大數(shù)據(jù)技術不僅能夠對海量醫(yī)療數(shù)據(jù)進行采集、清洗、轉換和分析，實現(xiàn)對病例的自動分組和歸類，計算出各DRG組的成本、費用、醫(yī)保支付標準等指標，還能通過預測分析和趨勢預警，提前發(fā)現(xiàn)潛在問題和風險，為醫(yī)院和醫(yī)保部門的決策提供前瞻性參考，助力醫(yī)療領域的可持續(xù)發(fā)展。

大數(shù)據(jù)＋人工智能技術可深度挖掘醫(yī)療數(shù)據(jù)，依據(jù)疾病診斷、治療方式及病情嚴重程度等因素，將病例精準劃分至不同DRG組別，提升分組準確性，使醫(yī)療資源配置更加合理。通過構建全面、海量的醫(yī)療大數(shù)據(jù)模型，可以識別出病例特征對資源消耗的影響，按照“臨床路徑相似、資源消耗相近”的原則，形成核心分組結果建議，克服傳統(tǒng)分組方案編制耗時耗力且易出錯的問題。

通過建立“大數(shù)據(jù)模型+專家論證+人工智能算法”的模型，強化流程清單管理和專家審核口徑管理，提升審核工作的效率和精準度，不斷規(guī)范DRG付費醫(yī)院行為，保障醫(yī)?；鸢踩行褂?。利用人工智能與大數(shù)據(jù)技術，不僅能對歷史數(shù)據(jù)進行深入分析，發(fā)現(xiàn)潛在的違規(guī)行為，還能自動檢測重復報銷、過度治療和虛假報銷等問題，有效提升醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)的智能化水平。

利用大數(shù)據(jù)技術進行DRG費用預測，可以更加精確地評估每個患者的醫(yī)療資源使用情況，預測醫(yī)保基金的流動趨勢，實現(xiàn)對醫(yī)療服務費用的合理控制，為決策者提供科學依據(jù)，幫助做出動態(tài)的資源調整。

文章整理自2025年醫(yī)保支付方式改革藍皮書發(fā)布會暨趨勢交流會北京市醫(yī)療保險事務管理中心主任楊菁發(fā)言稿